张燕伟,焦 剑

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药研究院附属医院,天津 300120)

肾系疾病是危害现代人类健康的主要疾病之一,流行病学研究显示,我国成人慢性肾脏病患病率为10.8%[1]。肾系疾病属于中医治疗的优势病种,目前全国中医肾病中心已达29家[2]。笔者在学习中发现枇杷叶不仅对咳嗽、呕吐等肺胃疾病有较好疗效,在肾系疾病的治疗中也展现出独特价值。因此,笔者通过查阅相关医籍及文献,总结出枇杷叶在肾系疾病中的相关方药应用,现浅述如下。

1 枇杷叶煎治疗急性肾小球肾炎

1.1 枇杷叶煎组成及出处 枇杷叶煎由枇杷叶、苦杏仁、栀子、淡豆豉、滑石、通草、薏苡仁、茯苓皮组成,出自清·叶天士«临证指南医案·肿胀»:“朱,初因面肿,邪干阳位,气壅不通,二便皆少……湿热无形,入肺为喘……便不通爽,溺短浑浊,时或点滴,视其舌绛,口渴……肿胀随着处为甚。其湿热布散三焦……姑以清肃上焦为先。”[3]为治疗肿胀兼喘之方,但原案中未明确方名。书中提到叶氏认为“湿热壅肺、三焦不畅”是导致“肿胀、喘、小便不利”的病因,治疗当以清肃上焦为先,方用枇杷叶、苦杏仁使肺气辛开苦降,滑石渗湿解热,栀子、淡豆豉解郁热、祛湿浊,薏苡仁、通草淡渗气分之湿热,全方共奏开肺气、畅三焦、清湿热之功。近代医家何廉臣在«增订通俗伤寒论·夹胀伤寒»中指出:“湿热壅肺,肺水肿满,不能下输膀胱,致小便闭而喘肿者,此中医所谓肺水,西医所谓肺积气与水也,湿郁热蒸者,枇杷叶煎。”[4]枇杷叶煎之名即出自此处。

1.2 名家经验——枇杷叶煎善疗急性肾小球肾炎叶氏及何氏医案中所述疾病症状与急性肾小球肾炎颜面水肿、全身水肿、肺水肿所致呼吸困难、少尿的临床表现[1]极为类似。因此,枇杷叶煎常用于治疗湿热壅肺型急性肾小球肾炎。清·石寿棠在«医原·湿气论»中明确指出:“治法总以轻开肺气为主,肺主一身之气,气化则湿自化,即有兼邪,亦与之俱化……湿热治肺,千古定论也。”[5]因此“湿热治肺”是中医治湿的重要治法之一。广东省名老中医、著名肾病专家何炎燊治疗肾病即秉承“轻开肺气、湿热治肺”的原则,临床善用枇杷叶煎治疗急性肾炎水肿。何炎燊[6]认为枇杷叶煎有宣肺理气、调畅三焦功效,用药平和,无伤三焦之弊。此方配伍之妙在于枇杷叶与苦杏仁为伍,辛开苦降,升降复而三焦畅,方中枇杷叶常用15g,取其轻可去实之义[7];栀子与淡豆豉为伍,栀子善泄郁热,淡豆豉和中化浊,两者合用有“宣其陈腐郁结”之功效;茯苓、薏苡仁、滑石、通草淡渗利湿。

1.3 方药体会——枇杷叶辛凉开肺以祛湿热 枇杷叶味苦,性微寒,有清降肺胃功效。«雷公炮制药性解»言:“枇杷叶,味苦,性平,无毒,入肺经。主除呕和胃,解渴止嗽,下气清痰。”[8]«本草纲目»记载:“枇杷叶,治肺胃疾病,大都取其下气之功耳。气下则火降痰顺,而逆者不逆,呕者不呕,渴者不渴,咳者不咳矣。”[9]1411而在«本经逢原»«滇南本草»«本草易读»等医籍中则有枇杷叶“味辛”的记载,如«本经逢原»言:“枇杷叶,辛苦平无毒。其叶气味俱薄,故入肺胃二经,治夏月伤暑气逆最良。”[10]«滇南本草»言:“枇杷叶,味苦、辛,性寒。入肺,止咳嗽,止喘促,消痰。”[11]两部医籍虽均未言明枇杷叶“味辛”之功用,叶、何二氏均认为枇杷叶有开肺气之功。

综上所述,湿热壅肺、三焦不畅为枇杷叶煎所治急性肾小球肾炎的病机,开肺气、畅三焦为治法,肿胀、喘、小便不利、苔黄腻等为辨证之目,15g左右为其开肺气的适宜用量。

2 甘露饮治疗慢性肾衰竭

2.1 甘露饮组成及出处 甘露饮(别名甘露饮子)由枇杷叶、枳壳、茵陈、黄芩、熟地黄、生地黄、天冬、麦冬、石斛、炙甘草组成,首见于«小儿药证直诀»:“甘露饮子,治心胃热,咽痛,口舌生疮,并疮疡已发、未发并可服。又治热气上攻,牙龈肿,牙齿动摇。”[12]该方主要用于治疗心胃火热所致口舌生疮。«太平惠民和剂局方»中亦载有此方,并将其主治范围扩展至脾肾亏虚、湿热瘀阻所致之水肿、黄疸等,如“治丈夫、妇人、小儿胃中客热,牙宣口气,齿龈肿烂,时出脓血,目睑垂重,常欲合闭,或即饥烦,不欲饮食,及赤目肿痛,不任凉药,口舌生疮,咽喉肿痛,疮疹已发、未发,皆可服之。又疗脾胃受湿,瘀热在里,或醉饱房劳,湿热相搏,致生疸病,身面皆黄,肢体微肿,胸满气短,大便不调,小便黄涩,或时身热,并皆治之”[13]。文中所述症状与慢性肾衰竭水肿、胸闷气促、皮肤溃疡等[1]症状相似。

2.2 名家经验——古今治肾之良方 清·汪昂认为甘露饮有清补肾胃、降逆祛湿之功,如«医方集解»曰:“此足阳明、少阴药也。烦热多属于虚,二地、二冬、甘草、石斛之甘,治肾胃之虚热,泻而兼补也;茵陈、黄芩之苦寒,折热而去湿;火热上行为患,故又以枳壳、枇杷叶抑而降之也。”[14]何廉臣认为此方“清补内肾之阴……清而不凉,滋而不腻,时时兼顾脾胃,庶足为病后滋阴之善法”[15]。清·陈德求将此方应用于三消病的治疗[16]。国医大师张琪善用甘露饮治疗慢性肾衰竭,认为甘露饮所主“脾胃受湿、瘀热在里、湿热相搏”之证与慢性肾衰竭脾肾阴虚、湿热浊逆的病机相吻合,常用此方治疗阴虚湿热、浊气上逆所致恶心、呕吐、纳差之标证以恢复脾胃受纳之功[17]。

2.3 方药体会——枇杷叶入中焦降浊逆 国医大师张大宁认为虚、瘀、湿、逆是导致慢性肾衰竭的基本病机,甘露饮具有清补脾肾、祛湿清热、化瘀降浊之功,可以起到标本同治的效果[18],因此甘露饮是治疗慢性肾衰竭的应对之方。国医大师张琪在治疗慢性肾衰竭时,应用枇杷叶的常用量为15～20g,入中焦,降浊逆,复脾胃升降,治呕恶之标而固脾胃之本[19]。

3 芡实合剂治疗肾性蛋白尿

3.1 芡实合剂组成及出处 芡实合剂是我国著名中医学家岳美中教授治疗肾性蛋白尿的经验方,由枇杷叶9g,百合18g,白术12g,茯苓12g,怀山药15g,芡实30g,菟丝子24g,金樱子肉24g,黄精24g,党参片9g组成[20]。

3.2 名家经验——肾性蛋白尿之效方 岳美中认为此方有平补肺、脾、肾之功[20],适用于肺、脾、肾亏虚兼有肺热的肾性蛋白尿者。方中黄精、百合平补肺;白术、茯苓健脾益气利水;芡实、金樱子、菟丝子、怀山药补肾固涩;枇杷叶清热入肺、肃降肺气,用量一般为9g左右,岳美中认为该方之妙在轻用枇杷叶入肺以恢复其通调水道、下输膀胱之功[20]。

3.3 方药体会——枇杷叶量轻入肺调水道 岳美中认为该方适用于治疗肺、脾、肾三脏亏虚而上焦湿热等虚多邪少的肾性蛋白尿患者,其中枇杷叶为点睛之药,较小的用药量体现了“治上焦如羽,非轻不举”的治疗原则。笔者认为,方中枇杷叶有可能通过恢复肺通调水道、下输膀胱的功能,从而使尿蛋白等精微之物“循常道而不外漏”。

4 四叶汤治疗慢性肾脏病尿毒症期

4.1 四叶汤组成及出处 四叶汤是天津市名中医、著名中医肾病学家张宗礼教授治疗慢性肾脏病尿毒症期的效验方,主要由枇杷叶、荷叶、紫苏叶、桑叶组成,临床可根据病情变化随证加减。

4.2 名家经验——四叶质轻治重症 慢性肾脏病尿毒症期是肾病重症,张宗礼认为此病的中医病机为浊邪壅塞,三焦正气不得升降,而四叶汤具有调畅三焦、理气祛浊之功。方中桑叶、紫苏叶量轻入上焦,宣肺透邪;荷叶量稍重使中焦气机平衡;枇杷叶重用入下焦,通腑泄浊排毒,张宗礼教授强调要重用枇杷叶直达下焦,临床用量常达30g[21]。

4.3 方药体会——枇杷叶量大入下泄浊毒 四叶汤制方轻盈,全用叶类药物以调畅三焦。张宗礼教授枇杷叶用量常达30g,量重以入下焦,体现了李东垣“脏腑有远近,心肺位近,宜制小其服;肾肝位远,宜制大其服,皆适其至所为故”的用药思想[22]。枇杷叶通腑泄浊排毒是其在不同部位“降浊逆”功效的体现。

5 小结

枇杷叶方药在治疗肾系疾病时,因存在药与方、药与量、药与病之间的不同关系,可以产生不同的临床疗效。枇杷叶煎中枇杷叶(15g)入上焦以开肺气,治疗湿热壅肺所致急性肾小球肾炎;芡实合剂中枇杷叶小量(9g)清肺热以通调水道,治疗虚多邪少之肾性蛋白尿;甘露饮中枇杷叶中量(20g左右)入中焦脾胃以降浊逆,治疗慢性肾衰竭;四叶汤中枇杷叶重用(30g左右)入下焦以泄浊解毒,治疗尿毒症。正如李时珍所言:“物理之妙,不可测度如此。”[9]756充分体现了中医的辨证论治及整体观念的治疗特色。

肾脏疾病的发病机制十分复杂,现代医学认为免疫介导的炎性反应是慢性肾炎的起始因素,糖代谢异常、氧化应激是糖尿病肾病的重要发病因素,各种原因导致的肾间质纤维化是慢性间质性肾炎的主要病理表现[23]。现代药理学研究表明,枇杷叶富含苦杏仁苷、三萜类、倍半萜类、多糖、黄酮类等成分[24]。其中苦杏仁苷有免疫调节、抗肾脏纤维化的作用;三萜类、倍半萜类有降血糖的作用;多糖可抑制小鼠系膜细胞中纤溶酶原激活物抑制物-1表达,可能改善肾炎纤维化的进程;黄酮具有一定的抗氧化作用[25]。

综上所述,枇杷叶方药治疗肾系疾病具有较好的临床疗效,现代药理学研究也证实枇杷叶可通过多种途径参与肾脏疾病的发生发展。由于相关机制研究尚存在空白,期望今后有所加强,并在临床中不断积累相关经验,以更好地服务患者。