康艳楠 王瑞瑞 杨 婷 张春梅

天津中医药大学护理学院，天津 301617

重症监护室（intensive care unit，ICU）作为挽救危重患者生命的重要力量，扮演抢救生命、降低死亡率、维持生存的重要角色[1]。接受机械通气的患者，有创操作的痛苦、沟通交流的不便，使患者出现心理、认知和躯体障碍等并发症，严重降低其生活质量和就医体验[2-3]。Roy 适应模式是美国理论学家Roy 于1970 年提出[4]，他认为个体必须保持自身完整性而持续进行适应[5]，目前已广泛应用于ICU[6-7]。基于Roy 适应模式，可减轻患者机械通气的刺激因素，促进适应通气治疗与护理流程，以提高生活质量。目前此类研究逐年增多，但研究质量、研究方法与结果各异。因此，本研究旨在系统评价基于Roy 适应模式的ICU 护理干预，应用于机械通气患者的相关研究，评估其应用效果，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、Ebsco、Elsevier、CNKI、Wanfang Data、VIP 和CBM 数据库中符合纳入标准的文献，检索时间均从建库至2020 年5 月。同时追溯已发表相关系统评价、meta 分析，以获取未检索到信息。中文检索词：罗伊适应模式/罗伊/Roy 适应模式/Roy、ICU/重症/危重、机械通气/肺通气/通气机。英文检索词：Roy/Roy adaptation mode/Roy adaptation model/ Roy’s adaptation model、critical care/critical illness/intensive care units/ICU/intensive care/critical* ill*、Mechanic ventilation/Mechanic ven tilat*/ventilat*/machine ventilat*/mechanical respiration。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型。随机对照实验（RCTs）或半随机对照试验（CCTs）。②研究对象。入住ICU 且年龄在18 岁以上的患者。③干预措施。对照组应用ICU 常规护理（包括护理评估、保持呼吸道通畅、防止肠胀气、心理护理等）；干预组应用基于Roy 适应模式的护理干预，包括生理功能、自我概念、角色功能及相互依赖，贯穿ICU 护理全程。④结局指标。脱机成功率、呼吸机天数、住院天数、住院费用，生理功能评分，认知功能评分。

1.2.2 排除标准 ①重复发表、质量低或无法获取全文；②干预措施叙述不完整；③非中英文。

1.3 文献筛选与资料提取

2 名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对（图1），若遇分歧，则讨论解决或询问第三方建议。提取资料包括：研究者、发表年份、ICU 类型、样本量、平均年龄、性别、干预措施、结局指标、干预时间等。

1.4 文献质量评价

2 名研究者依据Cochrane 系统评价手册5.1.0 版[8]独立评价文献，包括7 项指标。每项以“低风险”“不清楚”和“高风险”进行评价。文献质量分为3 个等级，完全满足者为A 级，部分满足为B 级，完全不满足为C级。如遇分歧，则讨论解决，或询问第三方建议。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行meta 分析，计数资料采用相对危险度（RR），计量资料采用均数差（MD），均以95%可信区间（CI）表示。通过χ2检验异质性，若P ＞0.1，I2＜50%，采用固定效应模型；若P ＜0.1，I2＞50%，选择随机效应模型。若P ＜0.1 且无法判断异质性来源，或在内容、方法和结局指标方面差异较大，仅行描述性分析。应用漏斗图判断发表性偏倚，使用敏感性分析评估结果稳定性。

2 结果

2.1 文献检索结果

计算机检索与手工检索共获得文献数283 篇，包括中文225 篇，英文58 篇，排除重复文献后获得187 篇，阅读标题与摘要后获得34 篇，阅读全文后最终纳入6 篇。具体检索及筛选流程见图1。

图1 具体筛选与检索流程

2.2 纳入文献的基本特征与文献质量评价

最终纳入6 项[9-14]研究，共计660 例，干预组334 例，对照组326 例，均为国内研究、双臂研究，均报告年龄与性别比例，两组间基线资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

6 项研究[9-14]评价结果均为B 级。分组方法有1 项[10]采用入院先后顺序。由于护理措施的特殊性，主要考虑结局测评者施盲，2 项研究[10,13]涉及肺功能由检验科完成，客观性强评为低风险，但其结局还涉及主观指标，因此判断为风险不清楚。文献基本特征与质量评价结果见表1。偏倚风险见图2。

2.4 meta 分析结果

2.4.1 脱机成功率 4 项研究[9-12]进行了报道，各研究间无异质性（P=0.91，I2=0%），采用固定效应模型。结果显示干预组脱机成功率显著高于对照组[RR=1.27，95%CI（1.16，1.38），P ＜0.000 01]，证明基于Roy 适应模式的护理干预，患者脱机成功率高于常规护理。见图3。

2.4.2 呼吸机天数 4 项研究[9-12]进行了报道，各研究间同质（P=0.13，I2=47%），采用固定效应模型。合并效应量发现干预组使用呼吸机天数显著低于对照组[MD=-3.88，95%CI（-4.15，-3.61），P ＜0.000 01]，显示以Roy 适应模式为参考实行护理，有助于降低患者的呼吸机使用天数。见图4。

表1 文献基本特征与质量评价结果

图2 偏移风险图

2.4.3 住院天数 以此为结局指标的研究有4 项[9-12]，各研究间同质（P=0.16，I2=42%），采用固定效应模型。结果显示干预组住院天数明显低于对照组[MD=-3.13，95%CI （-3.74，-2.52），P ＜0.000 01]，显示以Roy 适应模式为基础实行护理干预，患者的住院天数显著减少。见图5。

2.4.4 住院费用 有4 项研究[9-12]作为结局指标，各研究间无异质性（P=0.74，I2=0%），采用固定效应模型。合并效应量发现干预组住院费用明显少于对照组[MD=-0.04，95%CI（-0.08，-0.02），P ＜0.01]，显示与常规护理比较，实施基于Roy 的护理干预可显著降低患者住院费用。见图6。

图3 两组患者脱机成功率的meta 分析

图4 两组患者呼吸机天数的meta 分析

图5 两组患者住院天数的meta 分析

2.5 描述性分析

2.5.1 生理功能评分 李梅等[10]以PSQI、ADL 作为结局指标，发现干预组应用Roy 适应模式治疗后PSQI指数低于对照组、ADL 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。陈玉宇等[13]对重症机械通气患者给予罗伊适应模式的护理干预后，与对照组比较，干预组PSQI 得分显著降低（P ＜0.05）。

图6 两组患者住院费用的meta 分析

2.5.2 认知功能评分 蒋美芳[14]探讨Roy 适应模式对ICU 机械通气患者的应用效果，发现干预组格拉斯哥评分明显高于对照组，差异有统计学意（P ＜0.05）。

2.6 发表偏倚

纳入分析的4 项研究[9-12]漏斗图呈现不完全对称，本研究存在一定发表偏倚。见图7。

图7 纳入4 项研究的漏斗图

2.7 敏感性分析

将进行meta 分析的4 项研究[9-12]去除最大样本量，或逐项去除，以同样方法分析，各研究间异质性降低，结果显示干预组脱机成功率、呼吸机天数与住院天数均优于对照组。而去除邵艳等[12]的研究后，发现住院费用分析结果与原结果不一致[MD=-0.01，95%CI（-0.07，0.05），P ＞0.05]，推测原因为住院费用受到样本量的影响较大，此项指标结果稳定性较差，需要进一步判定其有效性。

3 讨论

3.1 基于Roy 适应模式的护理干预对ICU 机械通气患者的效果评价

3.1.1 脱机成功率、呼吸机天数、住院天数与住院费用应用Roy 模式对患者进行评估，作出护理诊断、确定护理重点、制订护理计划，给予贯穿ICU 全程的护理干预[15-16]，从生理功能、自我概念、角色功能与医患依赖4 个方面促进患者适应，患者理智面对机械通气的不良刺激[17-18]，使其顺利完成脱机，减少呼吸机使用天数与住院天数，住院费用随之下降[20]。但研究者对该模式的理解不同，使研究出现阴性结果[12,14]，建议开展标准化研究，为临床护理提供更准确客观的依据。

3.1.2 生理功能评分 实施Roy 适应模式的护理方案、早期运动以及睡眠干预，可提高生理功能。侯芳等[20]、赵巧英[21]应用早期活动专项培训，发现患者MRC 肌力评分显著升高，ICU 获得性衰弱发生率显著降低。李艳等[22]干预后发现患者睡眠结构分期所占比例与对照组比较均呈现显著差异，睡眠质量得到明显改善[23]。但该模式对睡眠质量好的患者产生积极影响，反之出现阴性结果[24]。Roy 适应模式对患者生理功干预结果不甚统一，建议开展高质量的研究以证实。

3.1.3 认知功能评分 Roy 适应模式可提高患者格拉斯哥评分，谵妄治疗中也发挥一定作用。刘媛媛等[25]将Roy 模式应用于程序化脱机拔管，发现干预组有效降低谵妄发生率，减少谵妄持续时间。国外研究者[26]在干预第4 天发现患者谵妄发生率、谵妄严重程度明显好于对照组。李爽等[27]还研究了患者28 d 死亡率，发现护理干预可在短期内减少患者的死亡例数。但目前研究多探讨患者的短期指标，远期影响尚不明确，建议进一步随访长期干预效果，为临床工作提供参考。

3.2 研究异质性来源与局限性

①纳入研究随机分组不够标准，结局测评均未描述施盲情况，结局指标涉及较多且分散。②研究收到了样本量，研究对象个体差异，具体干预措施的不同的影响，是本研究异质性的主要来源。③ICU 机械通气患者的护理较为复杂，本研究仅对贯穿ICU 全程的干预进行meta 分析，在讨论中补充具体研究现状。

基于Roy 适应模式的护理干预可提高ICU 机械通气患者的脱机成功率、减少呼吸机天数与住院天数、减少住院费用。可对患者的生理与认知功能产生一定积极影响。但目前临床干预措施标准不一，文献质量不高，期望开展大样本、多中心的标准化研究，形成统一的护理方案，并随访患者远期干预影响，为ICU 机械通气患者开展应用Roy 适应模式的护理研究提供参考依据。