查宗煜 汪珺莉 何 勇 胡爱丽

安徽省芜湖市第二人民医院超声科，安徽芜湖 241001

据报道，目前西方国家膀胱癌发病率仅次于前列腺癌，而国内其位居泌尿生殖系统肿瘤首位，男性多发，以间歇性全程无痛肉眼血尿为临床主要症状，病因尚未完全明确，可能与吸烟、遗传因素等有关[1-2]。膀胱镜虽是该病检查的金标准，但属侵入性检查，造成尿道损伤、尿路感染的风险较大，患者痛苦程度高，且无法准确评估急性发病伴血尿严重者膀胱壁的具体情况，准确性偏低[3-4]。目前超声检查因价格低廉、实用性高、无创性等优势被广泛用于膀胱癌检查，其中经腹超声（transabdominal ultrasound，TAUS）操作方便、无痛等优势显著，能清晰呈现三角区及前壁病变，已被临床证实在膀胱癌诊断、分期、分级中意义重大[5-6]。但TAUS 诊断探头频率低，图像不清晰，受伪像影响无法清晰显示微小占位性病灶，膀胱壁具体结构显示困难[7]。计算机体层摄影尿路造影（computed tomography urography，CTU）作为近年来临床上较为常用的一种泌尿系统疾病影像学检查方法，已被证实在大鼠膀胱癌动物模型活体检测中具有重要应用价值，能弥补二维平面成像不足、精确描述病灶形态与位置，有利于连续观测膀胱癌动态生长及治疗效果，但目前鲜有关于CTU 及TAUS 诊断膀胱癌与病理诊断的一致性研究[8]。基于上述现状，本研究对TAUS 与CTU诊断膀胱癌的影像学价值进行探讨。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2014 年10 月—2018 年12 月安徽省芜湖市第二人民医院（以下简称“我院”）收治的125 例疑似膀胱癌患者为研究对象，男94 例，女31 例；年龄18～85 岁，平均（68.75±12.80）岁。纳入标准：①就诊原因均为出现不同程度间歇性无痛肉眼血尿伴或不伴膀胱刺激症状，诊断为疑似膀胱癌；②对本研究知情且签署同意书。排除标准：①伴肾、肝等重要脏器功能不全；②合并泌尿系感染，尿常规白细胞数高于100 个/μL；③TAUS 与CTU 检查禁忌证；④上尿路病变、泌尿系结石所致血尿；⑤输尿管开口喷血；⑥前列腺出血。本研究经过我院医学伦理委员会批准执行。

1.2 检查方法

1.2.1 TAUS 检查 采用美国GE 公司彩色多普勒超声诊断仪（voluson S6、voluson S8，腹部探头频率2～5 MHz）行TAUS 检查，所有患者由同1 名临床经验丰富的超声医师进行检查操作。检查前排空大便，膀胱适度充盈状态下选择常规仰卧位，必要时选择右侧或左侧卧位，于下腹部脐与耻骨联合之间行多切面扫查。探查是否存在凸入膀胱内的肿块，分析肿块大小、数量、形态、位置、内部回声及周围组织、肿瘤基底部情况，判断是否存在浸润及膀胱黏膜局部增厚情况，分析肿瘤内部血供，探查有无上尿路积水、肿大盆腔淋巴结，分析膀胱内肿块是否随患者体位改变而改变位置，明确肿瘤内部血流情况。最终超声影像由两名超声科高年资医师采用双盲法共同分析。

1.2.2 CTU 检查 所有患者均采用Philips Brilliance iCT 公司256 排多层螺旋计算机断层扫描（CT）仪行CTU 检查，由1 名经验丰富的影像科技师进行检查操作。检查前常规肠道准备，空腹12 h，扫描前10 min口服温开水300～550 mL。患者仰卧位，自肾上极至耻骨联合为扫描范围，管电流为200～380 mA，管电压为120 kV，扫描层厚为5 mm，螺距为0.993∶1.000。CT 平扫后采用美国Meorao 双筒高压注射系统，经前臂静脉快速团注非离子型对比剂75.0 mL∶22.5 g 碘海醇注射液（北京北陆药业股份有限公司，生产批号：151013），剂量60～100 mL，速率3.5 mL/s。后注射生理盐水30.0 mL，速率3.5 mL/s，分别设置35、60 s 及5 min时间触发扫描，设置扫描层厚为5.0 mm，薄层重建分泌期层厚为0.9 mm。将获取的图像资料上传至iCT扫描仪自带工作站中行图像后处理。获得的最终影像学资料由两名经验丰富的医师采用双盲法共同分析、诊断。

1.3 观察指标

以病理诊断结果为金标准，分析TAUS、CTU 诊断膀胱癌及其病理类型与病理结果的一致性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 软件对所得数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用Kappa 一致性检验评估TAUS、CTU 与病理检查诊断膀胱癌及其病理类型的一致性。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TAUS、CTU 及病理诊断结果分析

125 例患者中，病理诊断显示恶性病变121 例、良性病变4 例，TAUS 诊断显示恶性病变115 例、良性病变10 例，CTU 诊断显示恶性病变118 例、良性病变7 例。见表1。1 例患者TAUS 表现：67 岁女性，彩色多普勒血流显像示双肾彩色多普勒血流信号显示大致正常，双侧输尿管未见明显扩张，膀胱充盈一般，膀胱近尿道内口处内壁上可见一大小约14 mm×13 mm 高回声结节，呈宽基底，形态欠规则，考虑可能为膀胱内壁实性占位、右肾囊肿（图1A、B）。CTU 表现：双侧肾盂、肾盏、输尿管未见扩张，考虑可能为双肾小囊肿，膀胱三角区壁局部增厚（图1C、D）。另1 例患者TAUS 表现：69 岁男性，双肾大小形态正常，包膜光滑完整，右肾下极实质内见大小约10 mm×8 mm 无回声区，壁光整，余肾实质回声均匀，双肾集合系统未见明显分离；双侧输尿管未见明显扩张；患者无法憋尿膀胱充盈欠佳，内见导尿管口回声，膀胱左前壁局部增厚；前列腺49 mm×34 mm×40 mm 体积增大，形态饱满，边界清晰，包膜光整，内部回声中等偏低、分布不均匀，内见斑片状强回声，考虑为右肾囊肿、前列腺增生（图2A、B）。CTU 表现：膀胱充盈欠佳，内见球囊导尿管影，左前壁及后壁不均匀增厚，表面毛糙，左前壁局部向腔内隆起，增强后呈中度欠均匀强化，膀胱周围脂肪间隙欠清；前列腺形态规则，实质内见致密结节影，增强后未见异常强化区，盆底软组织间隙模糊，双腹股沟区见数枚中度强化小结节影，境界尚清，考虑为膀胱癌（图2C～F）。

表1 TAUS、CTU 及病理检查结果分析

图1 膀胱癌疑似患者TAUS、CTU 表现

图2 膀胱癌疑似患者TAUS、CTU 表现

2.2 TAUS、CTU 诊断膀胱癌与病理结果的一致性分析

TAUS、CTU 诊断膀胱癌与病理诊断一致性检验的Kappa 值分别为0.10、0.53。见表2。

2.3 TAUS、CTU 诊断膀胱尿路上皮癌与病理结果的一致性分析

TAUS 与CTU 诊断膀胱尿路上皮癌与病理诊断一致性检验的Kappa 值分别为0.30、0.53。见表3。

3 讨论

近年来，膀胱癌发病率呈逐年增长趋势，组织学分级、浸润深度及肿瘤数目、大小、胱外侵犯情况是影响患者预后及治疗的主要因素，强化膀胱癌早期判断，对临床治疗方案的选择及预后评估具有重要意义[9-11]。膀胱镜检查和组织活检术在该病诊断及鉴别诊断中虽有一定价值，但均属有创性检查，发生尿道损伤、出血、感染等可能性较大；CT 虽在评估膀胱肿瘤浸润方面具有重要价值，但无法准确区分肿大淋巴结性质[12-13]。TAUS 作为一项传统无创检查手段，具有经济价廉、可重复、操作性强等优势，可为膀胱肿瘤诊断、分期判断提供重要参考信息[14-15]。而CTU 属新型影像学检查技术，具有较好的空间、时间、密度分辨率及强大的后处理技术，在膀胱疾病诊断中具有重要应用价值，但目前鲜有报道分析CTU、TAUS 诊断膀胱癌与病理诊断的一致性[16-18]。

表2 TAUS、CTU 诊断膀胱癌与病理结果的一致性分析

表3 TAUS、CTU 诊断膀胱尿路上皮癌与病理结果的一致性分析

本研究中，TAUS、CTU 诊断膀胱癌与病理诊断一致性检验的Kappa 值分别为0.10、0.53，证实后者对膀胱癌的诊断效能优于前者。有研究显示，TAUS 诊断膀胱癌符合率约为90%，敏感性达63%～98%，与本结论相似[19]。谭迎杰[20]报道CTU 诊断膀胱癌的敏感性为97.50%，特异性为50.00%，准确率为82.61%，证实其在膀胱癌诊断中具有较高的影像学价值。于得水等[21]也证实CTU 在膀胱癌临床诊断中具有重要应用价值，能很好显示病灶，明确判断合并上尿路积水、输尿管梗阻、肾功能损害，指导该病临床分期、手术方式选择及预后。TAUS 检测能较为清晰显示整个膀胱大体表现，尤其是三角区和前壁病变能清晰呈现，具有无痛、操作方便等优势。但受腹壁及肠道伪像影响，TAUS检查图像质量欠佳，位于膀胱顶部、前壁的肿瘤易漏诊。另外，TAUS 检查对原位癌及较小瘤体的漏诊率较高，Wang 等[22]发现针对低于10 mm 的膀胱肿瘤，TAUS 检出率仅为54.2%。而CTU 不仅能清晰显示输尿管走行及管腔扩张程度，还能清晰观察膀胱内部状况，较好显示病灶周围组织及盆腔淋巴结状况，且该检查方式无需腹部加压，具有较高的舒适度及安全性，大部分老年患者均能耐受。此外，CTU 延迟扫描能动态观察对比剂的排泄状况，更好地显示输尿管大体走行方向、形态、开口部位与泌尿系管腔状况，利于评估肠道代输尿管、输尿管或代膀胱具体情况，并有助于清晰显示泌尿系统瘘的发生部位、瘘口大小及输尿管梗阻部位、输尿管受压或受侵犯程度和范围、病变与周围组织之间的解剖关系，以便准确评估肾功能受损、邻近组织病变良恶性情况，利于临床手术方案的制订。

本研究中，TAUS、CTU 诊断膀胱尿路上皮细胞癌与病理诊断一致性检验的Kappa 值分别为0.30、0.53，证实两者在膀胱癌病理类型判断中均具有重要价值。既往报道多侧重于探讨CTU 在泌尿系统先天畸形、输尿管炎性病变、膀胱肿瘤、输尿管癌等泌尿系统疾病鉴别诊断中的作用，鲜有报道分析其对膀胱癌病理类型的诊断价值；而针对TAUS 检查，多侧重于其在膀胱癌分期中的应用价值研究，在病理类型诊断方面鲜有涉及[23-26]。相较于CTU，TAUS 探头频率偏低，受伪像干扰，对肿瘤内部血流的显示率偏低，不易探查到病灶内血流动力学特征，对膀胱癌病理类型的诊断效能欠佳。必要情况下两者联合是膀胱癌良好的筛查及诊断手段，不仅能清晰显示病灶，且能对合并上尿路肿瘤、上尿路积水、肾功能损害、输尿管梗阻做出明确判断，利于手术方式的选择及预后评估。

综上，TAUS 与CTU 在诊断膀胱癌及其病理类型中均具有重要应用价值，但本研究因选取样本量偏小，导致结果可能存在偏倚，故今后仍需深入研究。