刘彩凤 李思婷 王志国

中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700

声带小结以声音嘶哑、局部结节为典型表现，结节的大小、位置等均会影响音哑程度[1]，本病病情顽固。西医认为发声过度引起声带黏膜局限性创伤性炎症反应，主要在声带边缘的黏膜上皮下间隙，早期充血水肿，晚期上皮增生角化、间质纤维化及玻璃样变[2]。主要治法是早期肾上腺皮质激素与抗生素联用控制炎症消除水肿[3]，病久影响发声者手术治疗[4]，但有损伤神经等不可逆损伤风险[5]。许多中医采用软坚散结法治疗并报道有效方剂，其中包含的重要药物配伍规律可通过数据挖掘技术深入挖掘和探讨。本研究将采用频次统计分析、关联规则分析、聚类分析研究软坚散结法治疗声带小结的用药规律，为临床医师提供借鉴。

1 材料与方法

1.1 数据来源

计算机检索CNKI、万方、VIP、CBM，专业检索举例：CNKI（SU=“软坚” OR SU=“散结” OR SU=“消症”OR SU=“消坚” OR SU=“消积”）AND（SU=“声带小结” OR SU=“慢性炎症性喉炎” OR SU=“喊叫小结”）。检索时限：建库至2019 年9 月。

1.2 文献筛选

将检索的题录导入Note Express 3.2，去重后阅读标题和摘要初筛文献，再阅读全文依据纳排标准最终筛选。纳入标准：①有软坚散结功效的中药复方治疗声带小结的文献；②处方有明确的药物组成、剂量、疗程及疗效；③文献类型为随机对照研究、经验报道等。排除标准：①文献综述，单味中药、中成药研究，以及外敷、熏蒸、离子导入等非中药口服方式治疗的研究；②处方成分列举不全的研究。

1.3 数据清理

参照《中药学》[6]对药物别名和俗称规范化处理。例：千层纸、玉蝴蝶→木蝴蝶；山豆根→北豆根；藏红花→红花；元参→玄参；象贝→浙贝母等。方剂中出现的药物无论剂量大小均纳入研究。

1.4 数据分析和挖掘

采用WPS 2019 进行信息录入建立基础数据库，分别以“1”或“0”代表药物“存在”或“不存在”，以该逻辑属性建立药物属性稀疏矩阵表，并进行单味药物频数统计分析和功效分类分析；应用Clementine 12 建立Apriori 关联分析模型，设置相应参数分析高频药物使用关联规则，并对使用频次≥10 的中药进行分析建立“网络图”节点。运用SPSS 23.0 对频次≥10 的变量进行R 型聚类，聚类方法设置为组间连接，区间设置为平方欧式距离，得出聚类分析树状图。

2 结果

2.1 文献检索结果

研究最终纳入55 篇文献，文献检索及筛选流程详见图1。

图1 文献检索及筛选流程图

2.2 中医证型分布

参照国标《中医临床诊疗术语·证候部分》[7]和《中医耳鼻喉科学》[8]总结纳入文献辨证分型，发现43 篇文献在核心方基础上加减用药，余12 篇涉及8 种证型，见表1。其中有2 篇文献同时涉及两种证型，分别为肝郁脾虚兼痰瘀互结证和脾阳虚兼痰瘀互结证，10 篇文献分别涉及1 种证型。

表1 中医证型分布

2.3 常用中药分布

研究涉及中药133 种使用频次为631，按频次降序前20 位见表2。

2.4 中药功效分布

133 味中药按功效共分28 类，有15 类使用频次＞10，按频次降序见表3。

2.5 关联规则分析

复方用药的关联分析应用Clementine 12 进行建模，采用Apriori 算法对高频药物进行关联规则分析。设置参数：支持度≥10%，置信度≥80%，前项数≤5，分析得出有效事务数为55，最小支持度为10.91%，最大支持度为36.36%，最小置信度为80%，最大置信度为100%。根据支持度越高，规则出现频率越高的原则[9]，得软坚散结法治疗声带小结的常用药对见表4。网络图可使药物间的关联规则及关系强度一目了然，图2中各节点代表不同种类中药，节点间连线越粗表明药物间关系越强，被同时使用的概率越高。

表2 常用中药分布

表3 常用中药功效分布

表4 药物关联规则结果（支持度≥10%，置信度≥80%）

2.6 聚类分析

采用SPSS 23.0 对频次≥10 的中药进行聚类分析，结合方剂学理论得到3 个聚类方，依次命名为C1～C3 方：C1 方：三棱、莪术、海藻、昆布、桃仁、红花；C2 方：玄参、麦冬、生地黄、浙贝母、夏枯草；C3 方：白术、茯苓、桔梗、木蝴蝶、甘草。见图3。

图2 药物关联网络图

图3 聚类分析树状图

3 讨论

关联规则分析是指若两个以上事物之间存在一定的联系，其中的一个事物就可能通过其他事物进行预测[10]，应用到中医领域可探究药物配伍规律[11]。R 型聚类是针对变量数据进行的聚类分析[12]，应用于没有明确分类指标情况下的聚类分析，了解各变量组合间的亲疏程度，挖掘中药治病的核心处方[13]。

3.1 软坚散结法消散局部声带小结的诊疗特点

软坚散结法是后世对《内经》“坚者削之，结者散之”理论的应用与发挥，指采用中医中药折人体包块坚硬难攻之势，削包块结聚肿大之形，直接软化缩小或消散局部结节、增生等病灶。纳入研究有43 项在本法指导下拟定基本方再灵活加减，此“辨病论治”观点为数据挖掘核心处方提供依据。

3.2 化痰软坚散结与化瘀软坚散结相结合的药物使用特征

用药频次分析显示桔梗、甘草应用最多，可祛痰引药达病所，适用于咽喉疼痛伴不清爽轻症[14]。浙贝母、玄参、木蝴蝶、海藻、昆布、茯苓化痰散结。蝉蜕利咽开音。麦冬滋阴润燥散结适合声带小结伴咽喉干燥者。桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术化瘀散结，适于小结质硬、色红暗者。现代药理研究证明，桃仁、红花[15]、三棱、莪术[16]、海藻、昆布[17]均有抗凝血作用，能改善微循环抑制组织异常增生消散声带小结[18]，可见血瘀痰凝是本病主要的病理特点[19]。关联规则分析结果发现，桔梗、木蝴蝶，海藻、昆布，莪术、三棱，茯苓、白术是治疗小结的常用药对。其中海藻、昆布化痰软坚，三棱、莪术化瘀散结，周玉霞等[18]报道，在活血化痰基础上加两药对临床疗效确切。木蝴蝶、桔梗清肺化痰利咽协同作用促进声带局部病灶消散，适用于小结略红、咽干咳嗽者。白术、茯苓健脾祛湿化痰，从“脾为生痰之源”的角度治病求本。

3.3 祛邪不忘扶正的整体观点

采用以方测证的方法对聚类分析结果进行解析，C1 方：三棱、莪术、海藻、昆布、桃仁、红花，是活血化痰散结的核心组合，适用于痰瘀互结型初期或结节质硬顽固者；C2 方：以麦冬、生地黄、玄参滋阴润燥，浙贝母、夏枯草清热散结，适用于阴虚痰凝，痰湿化热者；C3方：以白术、茯苓、甘草健脾利水，以杜生痰之源，桔梗、木蝴蝶化痰利咽散结，主要适用于脾虚湿盛，咽喉黏腻有痰者。C2～C3 方在驱邪的同时兼滋阴养血健脾，扶正与驱邪并举。

综上，声带小结当辨其虚实，实者多痰瘀，虚者责之气血阴，久则化热。治疗以消痰化瘀散结为主兼顾扶正。同时注意在口服中药时要配合禁声或矫正发声等辅助治疗，保守治疗无效时要及时手术以免延误病情[20-21]。