吕雅萍 马 蕾 王德龙 龙惠珍

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

龙惠珍主任中医师从事中医脾胃病防治三十余载，临证经验丰富。笔者有幸跟随龙师临证，见其辨便秘型肠易激综合征（IBS-C）病因病机之独特，组方用药“以常通变”，疗效显著，收获颇丰。试浅析如下。

1 脾气壅塞为其病因病机

中医学据IBS-C临床症侯，将其归属于“便秘”“腹痛”等。多数医家以“肝郁”为本病成因，大肠通降不利为其主要病机，治疗以疏肝解郁、通腑降泻为主[1-2]。然龙师临证观IBS-C患者常以大便秘结，时腹自痛，兼有情志不畅为主要症侯，指出肠腑气机不降为“标”，其“本”在脾土壅滞。

时人多以为肝木乘土可致气机不畅，故素有情志不遂责之肝，源起“肝主情志”，然中焦壅塞，升降失调，亦可致肝木气郁不行，此谓“土壅木郁”。肠腑之气与脾气相通，而肝气间而有之，不若脾气主司肠腑气机，故腑气不通者，责之于脾，非独于肝。龙师指出，情志不遂多由肝气不疏，然非独责之肝，劳思伤脾，忿怒伤肝。病有新旧之分、长短之别，忿怒之性暴戾，故而起病急骤，病去亦速，其证多实；劳思非日积不能成，久之暗耗心脾营血，亦阻气机，脾气壅滞则情志不遂，满闷烦乱频作，气滞日久则腹满时痛，亦不能为胃行其津液，终致便干燥结，糟粕难出，而成便秘之病。故龙师认为脾气壅塞是IBS-C主要病因病机。

2 开郁润脾法为其主要治法

IBS-C凡现郁证者，多以疏肝解郁、通腑降泻为其主要治法。龙师认为，若IBS-C患者表现为肝郁之证，可见心烦满闷、胸胁胀痛等症象，但仅凭情绪不宁，困于“肝主情志”之成见，陡然治以疏肝解郁法，常效果不佳。再者，理气之品有耗气伤津之弊。因此，龙师临证主张有是证，用是方，灵活辨证施治，并根据IBS-C脾气壅塞的病因病机，提出脾气壅塞所致郁者，治法当宜开郁，便干燥结者，又应滋脾润燥，故以开郁润脾为主要治法。

3 疏脾润肠方解析

龙师遵《素问·六元正纪大论》“土郁夺之”及朱丹溪“六郁”之教义，自创疏脾润肠方。本方由越鞠丸化裁而成，以苍术、香附、生白术、焦山栀、六神曲、黄芪、升麻、瓜蒌仁入药。因川芎辛温燥烈之性，恐伤阴分，故去而不用。因“苍术能径入诸经，疏泄阳明之湿，通行敛涩，香附乃阴中快气之药，一升一降，故郁散而平”，故以苍术、香附为君，运脾宣阳，行气开郁；臣以白术，生用鲜补而不滞腻，更具“缓脾生津”以复脾为胃行津之能；气郁易生内热，焦山栀主“心中烦闷，胃中热气”，配伍香附，辛开苦降，清热除烦，寓有“栀子豉汤”之意，共为臣药；佐以黄芪、升麻，升举中焦阳气，瓜蒌仁润燥通下，三者配伍，升降相因。诸药合用，共奏疏脾润肠之功。

4 病案举隅

林某，女，59岁。2019年4月16日初诊：患者近十年间大便三四日一行，便前感大腹胀痛，便干难解，甚则夹有血丝，自述肠镜未见明显异常。平素郁郁微烦，夜寐欠安，舌稍红、苔薄黄腻，脉细弦。辨病：便秘型肠易激综合征。辨证：脾气壅滞，津亏肠燥证。治拟开郁润脾法，方以疏脾润肠方加减。处方如下：苍术、焦山栀各9g，香附、六神曲、黄芪、瓜蒌仁、枳壳、炒槐米、地榆炭、仙鹤草各10g，生白术、生龙骨、生牡蛎各30g，炒枣仁、忍冬藤各15g，升麻、豆蔻（后下）各6g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。二诊：药后解便较前通畅，夜寐较前改善，舌淡红、苔薄，脉细弦。上方加鲜生地、川石斛各12g。三诊：药后解便基本通畅，舌淡红、苔薄腻，脉细滑。上方加厚朴9g。继以原方加减治疗3月巩固疗效。随访3月未复发。

综上所述，龙师从脾气壅滞论IBS-C，颇具特色。抓主症，审病因，察病机，切中病之根，疗效显著。