傅晓骏 姚敏琪

1 金华市中医医院 浙江 金华 321017

2 浙江中医药大学第三临床医学院 浙江 杭州 311121

头痛的病因可以归为外感与内伤，病机总属不通与不荣两方面。不论是有形或是无形之邪阻塞所导致的不通，还是气血阴阳不足所导致的不荣，其均有不通的一面，只是虚实之间不通的程度有所区别。笔者根据多年临床经验，以祛风化痰、活血祛瘀、清肝明目为基础自拟清振汤并衍化出多张类方用于治疗不同兼证的头痛，疗效较为满意，现阐述如下。

1 清振汤及其类方

清振汤以炒苍术10g、决明子15g、石菖蒲10g、川芎15g、全蝎粉3g组成。“振”字取于《伤寒论》“振振欲辟地”，“振”又通“震”，震荡，“清”，清除之意。本方主治头痛，故以“清振”为名。方中炒苍术，燥性较生苍术弱，辛香醒脾力较强，具有燥湿健脾、辟秽化浊、祛风散寒、明目的功效；决明子清肝明目，润肠通便，用于目赤涩痛，羞明多泪，头痛眩晕，目暗不明，大便秘结；石菖蒲化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智，理气活血，散风去湿；川芎为血中之气药,辛温，入肝经，善于通达升散，上行巅顶头目，中开郁结，旁达肌腠，下调经水，具有活血行气、祛风止痛散寒等功效；全蝎息风镇痉，攻毒散结，通络止痛，可搜风通络，增强活血祛瘀之效，对于难治性头痛具有较好治疗效果。全方共奏祛风燥湿、通络醒神作用，为治疗各种原因所致头痛头晕之基本方。在此基础上可衍化成系列方剂，亦称清振汤类方。

1.1 清热清振汤：为风热郁闭，上扰头目所致，临床上表现为头胀剧痛，甚则如裂，痛处固定，如锥如刺，面红目赤，渴喜冷饮，便秘溲黄，舌红或有瘀斑，苔黄，脉浮数或弦滑数。拟当祛风清热通窍、清热清振治之，常常配伍蝉蜕、僵蚕、蔓荆子、薄荷、藁本等。僵蚕、蝉蜕同用，取其升降散之意。

1.2 益气清振汤：劳倦、七情、久病体虚、脾胃虚弱致气血生化不足，气虚不能上行头目，不荣则痛。临床上表现为出现反复发作性的头痛，头部隐痛，伴有无力、眩晕，过劳之后症状更加严重。拟当益气升清、益气清振治之。应当伍以炒白术、黄芪、陈皮等益气药。气能生血，血能载气。益气升清，浊阴自降，清窍充养。

1.3 祛风清振汤：若感受风邪，随后头痛，临床上可伴汗出怕风，疼痛不定，舌白腻，脉浮。拟当祛风散邪通窍、祛风清振治之，可配伍祛风药，如荆芥、防风、羌活、独活等。

1.4 化痰清振汤：风痰阻络，清阳不升者，临床上常常表现为头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，苔白腻，脉弦滑。拟当除痰化浊通窍、化痰清振治之，可配伍半夏天麻白术汤加减，药用半夏、天麻、白术、茯苓、陈皮等。如痰湿化热，上扰清窍，用加味温胆汤，药用茯苓、陈皮、半夏、竹茹、枳实、厚朴。

1.5 理气清振汤：精神刺激、情绪紧张常是紧张性头痛的病因，这些因素可影响机体气机运行，导致气机失调。表现为情绪变化后出现头胀痛，喜叹息，胸闷、胸胁胀痛，失眠多梦，口干口苦，舌红、苔薄，脉弦。治拟疏肝理气、理气清振。气为血之帅，气行则血行，气郁则血阻，气血不通而生头痛。故治疗上在活血的同时，重在调整气机运行，使其恢复正常功能。可配伍柴胡、郁金、川芎、陈皮、香附、玫瑰花等疏肝理气，调畅气机。

1.6 通络清振汤：风寒湿邪侵袭脉络，气血津液运行输布障碍，引起气血运行不畅，经气郁结，气血凝滞，营卫不得宣通，以致不通则痛。表现为头痛连及项背，项背强几几，周身不适。拟当舒筋活络、通络清振治之。对于此类证型患者常常使用大剂量的葛根，因葛根其性升散轻扬，以解外邪郁阻、经气不利、筋脉失养所致的头项背脊强痛。

1.7 健脾清振汤：若脾虚湿浊上蒙者，临床上常伴有头目昏沉，脘痞纳呆，大便溏薄，神疲乏力，舌淡胖、苔薄白，脉细弱等。拟当健脾胜湿通窍、健脾清振治之，可加入焦山楂、陈皮、煨葛根、木香、厚朴花之属，中央健则能四旁如。

1.8 补血清振汤：气血虚少头痛表现为头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡、苔薄白，脉细弱。拟当益气补血通窍、补血清振治之。肝主藏血，肝肾同源，肾为肝之母，益肾填精即能生血，故常配伍沙苑子、白蒺藜温补肝肾，补益精血。

1.9 胜湿清振汤：湿邪上犯巅顶，湿阻脑络，致不通则痛；若湿邪困遏清阳，清阳不升，脑失所养，则致不荣则痛。表现为头痛有沉重感，或如有物包裹之感，兼见胸脘满闷，呕恶痰多，发作无时，苔白腻，脉滑或濡滑。拟当祛湿通络开窍、胜湿清振治之，善用羌活、独活。羌活善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，两药合用，能散一身上下之风湿，通窍止痛。

2 医案

案1：羊某某，女，56岁。2020年1月8日初诊。主诉：头胀痛1月余。诊查：患者1月前出现头部胀痛，伴头晕、目胀，心悸，感恶心，胃纳欠佳，夜寐不安，眠浅易醒，尿中多沫，大便无殊，畏寒，双下肢按之轻度凹陷，舌黯红、苔薄，脉细。中医诊断：头痛病（痰浊上蒙证）。治法：燥湿健脾，祛风止痛。拟清振汤加减：川芎、炒黄芩、炒蒺藜各15g，石菖蒲、杭白菊、炒苍术、蔓荆子各10g，决明子、煅龙骨、茯神、茯苓、薏苡根、玉米须各30g，柴胡9g，鲜生姜3g，桂枝6g。7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。2020月1月15日二诊：诉头胀痛较前好转，胃纳及夜寐改善，时畏寒，时畏热，双下肢浮肿消退。舌红胖裂、苔薄，脉细滑。拟六味地黄丸合清振汤加减：炒生地、炒山药、泽泻、山茱萸、川芎各15g，牡丹皮、蜜桂枝各6g，茯苓、薏苡根、桑寄生、决明子、煅龙骨、煅牡蛎各30g，石菖蒲、炒僵蚕各10g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。2020月1月22日三诊：患者诉诸症好转，予以上方巩固。

按：患者素体脾肾亏虚，水湿不运，痰浊内生，外风引动，上蒙清窍，则可见眩晕，风痰阻滞脑络，气血不通，则见头胀头痛、目胀。痰湿中阻，影响胃之和降，遂见恶心，胃纳差。风痰扰心，心失所主，故夜寐不安，眠浅易醒。脾肾亏虚，肾失封藏，精微下泄，则见尿中多沫，阳气虚弱，水湿不化，则见畏寒，双下肢浮肿等症。一诊投以清振汤化痰祛风，清上止痛，加用煅龙骨、茯神重镇安神；茯苓、薏仁根、玉米须健脾化湿、利水消肿；柴胡合黄芩退热除烦；桂枝温阳化气；炒蒺藜、蔓荆子助决明子、菊花平抑肝阳，明目祛风；少量生姜降逆止呕，温化寒饮。二诊患者诉头晕头痛缓解，本着治病求本的原则，标候初减，故复投补肝肾之阴的六味加减，以治其本，合用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温补心阳，安神定悸。标本兼顾，随症加减，方能药到病除。

案2：蔡某某，女，64岁。2020年1月6日初诊。主诉：头痛头晕1周，反复尿色变深12年。诊查：患者12年前无明前诱因下出现尿色加深，呈红茶样，伴有腰酸不适，夜尿增多，每晚1～2次，时有颜面浮肿，夜间睡眠欠佳，无畏寒、发热，至我院住院治疗，查尿常规示：蛋白-，隐血++，红细胞79.6/μl。行左肾穿刺术，病理提示：系膜增生伴球性硬化，予以对症治疗后好转，出院后一直门诊随诊至今，服用中药及安博维、倍他乐克、复方芦丁片治疗。本次患者以头痛头晕为主要不适，头痛头晕阵作，胀痛，时有耳鸣，声音响，无视物模糊，无恶心呕吐，无视物旋转，伴上楼梯气喘，休息后好转，测血压偏高，腰膝酸软，口干，纳眠可，小便调，大便溏，每日2次，舌黯胖、苔薄，脉细。血压：142/66mmHg。2020年1月5日尿常规：蛋白-，隐血++，红细胞121.3/μl，14/HP。中医诊断：头痛病（肝阳上亢、肾精亏虚）。治法：平肝潜阳，滋阴清火。予以清振汤加减：川芎、石韦、黄芩炭各15g，石菖蒲、炒苍术、蒲黄炭、杭白菊各10g，决明子30g，全蝎粉（吞服）、三七粉各3g，薄荷6g，甘草5g。10剂。水煎服，日1剂，早晚分服。2020年3月9日二诊：由于春节期间且受疫情影响，患者未及时复诊，今至我处告知当时服完3剂后头痛头晕症状有所缓解，10剂服完后基本痊愈。刻下患者诉神疲乏力、腰膝酸软明显，尿色偏深，胃纳夜寐可，无头晕头痛等不适。舌黯胖边齿痕苔薄，脉细滑。处方：炒生地、丹参、绵萆薢、黄芩炭、菟丝子、炒白术各15g，牡丹皮炭9g，蒲黄炭20g，石菖蒲、石韦各10g，青风藤、白茅根、黄芪、芦根各30g，防风6g，甘草、三七粉各3g。10剂。水煎服，日1剂，早晚分服。

按：患者尿血病日久，病位在肾，久病则虚，耗伤肾精，肾精不足，腰府失养，故腰膝酸软，四肢无力，温化失职，水不能化，留于体内，颜面部皮肤松弛，则时有浮肿。肾为气之根，肾不纳气，则出现上楼梯时气喘。水不涵木，肝阳上亢，故出现头痛头晕、口干。总属上盛下虚之候。《素问·五脏生成论》指出“头痛颠疾，下虚上实”。头为诸阳之会，“脑为髓海”，五脏六腑之气血皆上荣于头，头赖五脏六腑之精血濡养，而主导因素在于肝为藏血之脏，足厥阴肝经上颠入络脑，肾主骨生髓为主，脑窍濡养与肝肾阴血密切相关。本案治宜平肝潜阳，活血通络。川芎活血理气止痛，且入肝胆经，为治疗头痛要药；决明子、杭白菊归肝经，清肝明目；石菖蒲、苍术燥湿行气；全蝎粉搜风通络；薄荷入肝经，疏散风热清利头目；石韦、蒲黄炭清热利湿、利尿通淋；三七粉活血通络；黄芩炭清热止血；甘草调和诸药。全方共奏平肝潜阳、滋阴清火之功。二诊，患者诉头痛头晕已瘥，故以滋肾益气止血收功。