陈海涛 倪京丽

丽水市中医院 浙江 丽水 323000

笔者常在扶阳理论指导下，应用小青龙汤加味治疗小儿感冒后咳嗽，疗效良好，今举验案一则，介绍如下。

陈某某，男性，2岁。2020年10月2日初诊：主诉：低热后咳嗽1天。现病史：患者1天前的午后出现低热，体温37.5℃，未服用退热药，夜间自行退去，未再发热，1天后在外玩耍进食冷饮后出现咳嗽，闷咳，剧烈伴有干呕，吐出少许白色泡沫痰，胃口未见明显变化，大便可，自汗出，饮水不多，小便可，舌淡红、苔薄，查鼻腔湿润伴少许清涕，无发热情况，今来就诊。既往史：否认有外出接触病史。查体：舌质偏淡、苔薄白腻，脉细，指纹淡紫。诊断：咳嗽，寒饮伏肺。治法：温肺化饮。选方小青龙汤：麻黄、干姜、细辛各3g，姜半夏9g，桂枝、生白芍、五味子、炒甘草各6g。2剂。2020年10月3日二诊：诉服药1剂后，夜间咳嗽反而加重，整夜不能止，咳嗽剧烈，闷声不出，时而伴有呕吐，白色泡沫痰较多，胃口大便均无变化。查舌体淡红、舌苔白厚。患儿精神可，面色显白，《小儿药证直诀》言：“面白无精光，口中气冷，不思食，吐水。当补脾。”结合血象不高，白细胞反而低下，考虑其体虚，三阴本气不足，单纯化痰反而耗损其元气，是以夜间咳嗽加重，此阳虚也，当补其元气，扶正以祛邪。辨证：寒饮伤阳，肾肺脾阳虚。治以小青龙汤合温脾肺肾助阳之品。药物：麻黄、干姜、细辛、附子、人参各3g，姜半夏9g，桂枝、生白芍、五味子、炒甘草、黄芪各6g。1剂。2020年10月4日三诊：诉此次夜间安稳不咳嗽，早晨偶有2次少许咳嗽，原方有效，治法不变嘱咐其服药2日。

按：小青龙是散寒化饮的名方，出于张仲景《伤寒杂病论》，在《伤寒论》中，分别在第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳……小青龙汤主之。”第41条：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴……小青龙汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之。”《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。”从仲景条文中可以看出小青龙汤主要抓点在于“心下有水气，吐涎沫”，其病机在于寒饮上，水气为寒饮，涎沫也为寒饮。当今社会，生活起居中，空调饮冷为常态，是以许多儿童体内均有痰饮这样的阴邪存在，部分甚至有阳虚，上述小儿即是，一旦感邪受凉即发热咳嗽，加上部分抗生素的滥用，导致人为制造形寒饮冷证，是以小青龙汤证临床多见（凡抗生素治疗和凉药清热攻下不能止的咳嗽均可考虑小青龙汤证），部分本体阳虚的患儿甚至需要考虑扶阳补虚，正如《证治准绳·幼科·脾脏部·痰涎》所云“小儿多涎，由脾气不足，不能四布津液而成，若不治其本，益中气，而徒去其痰涎，痰涎虽病液，亦元气所附，去之不已，遂成虚脱”。内生痰饮虽为阴邪，也是精微所生，阳气不充，阴邪痰饮源源不断，单纯散寒祛饮反而耗损元气，虚者更虚，扶阳当从肺脾肾三脏入手，补脾温肾为主，再加小青龙驱散肺部寒饮。

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇提出“病痰饮者，当以温药和之”，不仅仅在于温化寒饮，还在于温补人体阳气，阳气旺则阴邪消。《素问·生气通天论》篇中提到“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”。明代医学家张景岳《景岳全书》中提到：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”扶阳理论在如今儿童人群中更加重要，儿童本是纯阳之体，却见阴邪多生，当扶阳以治阴。