吴夏俊 楼毅杰 崔宇胜 杨珺超

浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

龚廷贤（1538—1635），字子才，号云林山人，明末太医院御医，贯通医理，博采众长，有“医林状元”“回天国手”之誉，是江西历史上的十大名医之一[1]。其一生撰写了《济世全书》《云林神彀》《万病回春》《寿世保元》等著作，流行于世。《云林医圣普渡慈航》乃龚氏暮年所作，于明·崇祯元年（1628 年）撰成，传至现代原已只剩残卷，2020 年经浙江中医药大学连建伟教授及其友人反复校勘，去伪存真，终圆满辑复并出版。该书理法方药详实，涉及临床各科，给后人留下了十分珍贵的中医药财富。

笔者有幸拜读，对其治咳嗽一病颇以为然。咳嗽是因邪犯肺系，肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症[2]。《云林医圣普渡慈航》详细总结了咳嗽的因机法治，形成寒热并用，肝脾同调，金水同补，养血行气的用药风格，同时剂型灵活，创制清火止咳汤、贝母冬花丸、天门冬膏、连皮生姜汁等丸散膏丹。现笔者对其进行总结分析如下，以飨同道。

1 病因病机

《素问·咳论》开宗明义：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”可见咳证的发生主要是因为皮毛外感六淫之邪以及过食寒凉内伤脾胃，同时节令、时气亦是影响因素。

龚氏继承了《内经》的思想，认为：“夫肺为娇脏，外主一身之皮毛，内为五脏之华盖。”[3]110肺居上焦，为娇脏，主皮毛，主气司呼吸，主宣发肃降，为五脏华盖，为水之上源，可通调水道，亦主治节。同时，他又认识到：“形寒饮冷，最易得寒，燥气郁蒸，最易生热。惟其易为冷热，所以内外交侵，动则邪气窒塞矣。”[3]110内外虚实寒热为咳嗽诱发之因，患者自身气虚为咳嗽诱发主因，而“郁热”“形寒饮冷”为邪气壅滞的主因，故其提出“清利行之”“解利之后温中助胃”的两大法则。

龚氏师古不泥古，将咳嗽的病因归纳为外感风邪、内伤生冷、火热郁肺，或可兼有内生痰湿、瘀血、水饮等病理产物，因而导致肺脏的实证或虚证，亦或是虚实夹杂，最终内外合邪，痰壅气逆，肺失宣降而致咳嗽。并总结了标志性的病理特点，如鼻塞声重为感风，焦躁烦闷为挟热，膈间腥闷为瘀血，心悸怔忡为水饮停滞等，诚为经验之谈。

2 龚氏辨证特色

龚氏辨证，注重联系患者发病的诱因、咳嗽的症状特点或持续时间等，分析其内在的病机，活立治法，常复用发散、化痰、清热、滋阴之品。

2.1 三期辨证：龚氏根据咳嗽的发展规律，将临证常见的咳嗽病分为3 期，把握住各期的证型要点，可以执简驭繁，以指导临证分期治疗。兹分述如下。

2.1.1 咳嗽早期，气虚卫弱，外感风邪，痰湿壅肺：该期主症见咳嗽声重，发热、头痛、喘息气促，或见鼻涕黏稠，脘腹痞满，呕吐痰液等。龚氏认为外感咳嗽本因患者气虚卫外之力不足，而致“虚邪贼风”侵犯人体，病机特点为四时感冒或内伤痰湿，当益气解表，方选参苏饮加减。同时龚氏详细记载了加减之法。如胸满多痰，加瓜蒌仁降气化痰；气促喘嗽，加知母、贝母清肺化痰；肺寒咳嗽，加五味、干姜温肺化饮；心下痞满，胸中烦热，停酒不散，嘈杂恶心，加黄连、枳实，倍干葛、陈皮辛开苦降；鼻衄，加乌梅、麦冬、白茅根凉血止血；妊娠伤寒，去半夏，加香附。[3]113

2.1.2 咳嗽中期，火热亢盛，痰热壅肺，气机失调：该期主症见咳嗽咳痰，痰黏或黄稠，身热，喘促气急，口干口渴，舌红、苔黄腻等，或前期已服参苏饮而未见效。病机特点为火热亢盛，痰热壅肺。法当清肺化痰，以清火止咳汤为主方。方中石膏、黄芩、栀子大寒清肺热，知母、贝母润肺清热，桑皮泻肺定喘，瓜蒌、前胡清化热痰，杏仁宣肺止咳，枳壳、桔梗理气宽胸、调节气机，以上药物同用，共奏清肺化痰、平喘止咳之功。

2.1.3 咳嗽后期，热盛伤阴，痰火互结，久嗽耗元：该期主症见久嗽不止，渐成劳怯，喘满气急，肺胀痰结，声哑喉疮，或见其他上焦火热炽盛之象。病机特点为咳嗽日久，火热伤阴，痰热郁结。法当清热润肺，化痰止咳，以润肺达痰汤为主方。方中山栀子、桑皮、黄芩清肺热，陈皮、茯苓、贝母化痰散结，天冬、麦冬养阴润肺，当归补血又能止咳逆上气，五味子敛肺。并可随症加减，如见咳嗽、喘息、气急，可加紫苏子、竹沥降气定喘，去升提的桔梗；如为痰热咳嗽，面色红赤，发热，咯血痰者，可加芍药、生地黄、紫菀、阿胶、竹沥清热凉血，去五味子、苦杏仁、贝母、桔梗苦温酸敛；如若痰黏难咯，可加瓜蒌、枳实、竹沥行气开痰，去收涩之五味子。咳嗽日久，咽喉疼痛，语音不清者，可加薄荷、生地黄、紫菀、竹沥开肺利咽，去贝母、杏仁、五味子。咳痰量多，可加白术、金沸草健脾消痰，去桔梗、黄芩、杏仁。[3]114

同时，龚氏指出久嗽之人，或积痰留于肺胃，或挟湿挟酒毒，则开郁行气，调节气机升降，辛开苦降，选用神曲、瓜蒌、蜂房、炒僵蚕、姜汁等化胶结之气。或解利误用寒凉，则亟温中助胃，稍佐平嗽。同时，注重补肾，肾为肺之主，为气之藏，需补肾归元，金水相生。

2.2 脏腑辨证：咳嗽虽属肺病，但脏腑功能失调皆能引起咳嗽，如《素问·咳论》所云，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《内经》对五脏咳、六腑咳的特征进行概述，为后世脏腑辨治咳证之滥觞。龚氏在咳嗽辨证上首重肺，次重脾胃肾，亦考虑到心肝对咳的影响。

肺咳而论，龚氏首分虚实。肺为娇脏，最易感受风寒之邪侵袭，常见肺部脉浮，浮脉主外感表证，法当发散；肺又居上焦，内外邪气郁久最易化热，常见肺脉实，法当清利，如火热郁肺，应以清肺降气化痰之法，选用黄芩、海浮石、瓜蒌、青黛、桔梗、半夏、香附、诃子、青皮等清肺化痰止咳；久病咳嗽，则最易肺虚，常见濡散之脉，则以补肺为法，可选五味子、款冬花、紫菀等温涩之品。

脾胃而言，倘若久咳之人，曾过用汗法或寒凉之品治疗未效，而现症见下利、纳差等，应主以陈皮、厚朴、生姜汁温中助胃，佐以紫菀、款冬花、前胡等平性之药止咳。

肺主呼气，肾主纳气，肺肾二脏共同维持人体呼吸运动的协调，故龚氏曰“凡咳嗽暴重，动引百骸，自觉气从脐下逆奔而上者，此肾虚不能收气归元也，尤当补肾为要，毋徒从事于宁肺”[3]111。如好色之人，肾中元气虚弱，咳嗽经久不愈，可选用人参、茯苓、熟地、沉香、琥珀、朱砂等潜降益肾。牟重临[4]从滋肾论治顽固性咳嗽，收效斐然，与龚氏之法相呼应。

肝郁气滞则胁痛，临床兼见胁痛的咳嗽患者，龚氏先以青皮疏肝行气，后用二陈汤加胆南星、香附、青黛、生姜汁等药物疏肝理气化痰，可谓标本兼顾。如咳嗽兼见心烦不安，用益元散加朱砂清心镇惊以止咳，效佳。

2.3 时间辨证：《灵枢·岁露论》指出，“人与天地相参，与日月相应”。人与自然环境是一个统一的整体，一年四季的变化、一日四时的差异都可能对人的生理病理环境产生影响。龚氏在咳嗽的论治上，对时间医学的辨证观点亦有所发挥。

季节因素上，龚氏指出：“凡咳嗽，春是春升之气，夏是火炎于上，秋是湿热伤肺，冬是风寒外来。”[3]113四时感冒咳嗽，治应首重发散，次以半夏等药治痰，可预防再发。笔者认为，春是万物升发的季节，在脏应肝，人体气机上升之性旺，因此咳嗽可能多由于肝气升发太过引起；夏是高温酷暑之际，在脏应心，咳嗽多由外感风热、痰热内郁所致；秋本属燥季，在脏应肺，然长夏主湿，若长夏之湿盛而久羁，又“燥气郁蒸，最易生热”[3]110，故可形成湿热之邪，壅肺而咳；冬日严寒，在脏应肾，咳嗽常由外感风寒或阳虚外感等所致。宋康[5]教授从四时分治咳嗽，临证颇有效验，这与龚氏观点不谋而合。

昼夜时间上，龚氏承子午流注学说及参考《丹溪心法·咳嗽》[6]之论，指出上半日咳嗽患者，病机为胃内火热，选用知母、石膏等清胃之药，这可能与上半日对应足阳明胃经、足太阴脾经有关。午后为阴生之时，故午后咳嗽，多为阴虚，选用四物汤加知母、黄柏等药物以滋阴降火。而黄昏咳嗽的病机是有火气浮在肺中，所以不适合选取凉药，应选用五味子、五倍子等收涩药物敛肺降气。五更作咳的病机是胃中有饮食积滞，到五更之时，火气流入肺中，故致肺热咳嗽，应选知母、地骨皮等药物清降肺火。

2.4 痰脉辨证：龚氏认为痰为咳嗽代表性的病理产物，凭痰之性状可知虚实寒热。其认为痰黄或稠为肺实，当以黄芩、黄连、半夏、瓜蒌等清热涤痰；痰白或稀为肺虚，当先以麻黄、杏仁、生姜、细辛等解利后，再以四物汤加竹沥生姜或人参膏等扶正。同时脉象亦为辨证关键，提出双弦为寒、脉数为热、浮紧为虚、沉数为实的观点，并提出了浮濡者生，紧急者死的见解。对于脉象紧急者为咳嗽暴重，动引百骸，肾虚不能归元，补肾为要，不能仅从宁肺。

3 验案举隅

患者，男，57 岁。2021 年1 月29 日初诊：咳嗽10 天。平素有反复气上冲感2 年余，逢春季加重，或遇情绪不佳时加剧。诊见：咳嗽，痰黄而黏，后半夜加重，不能平卧，晨起咳甚，口干稍苦，伴喉中有黏痰样异物感，胃纳一般，大便溏。舌尖红苔剥、苔白腻罩黄，脉弦数。查体：双肺听诊呼吸音正常，未闻及啰音。胸部CT：右肺中叶及左肺上叶舌段少许纤维灶。右侧胸膜局部增厚。先仿龚氏法辛散疏导以解表化痰热略佐清滋。处方：前胡、天竺黄、紫菀、白前、荆芥、杏仁、浙贝、皂角刺、白芥子各9g，瓜蒌皮、枇杷叶、枳壳、赤芍各15g，桔梗、化橘红各6g，生甘草5g，鲜芦根45g。3剂。

2021 年1 月31 日二诊：咳嗽几愈，痰较前减少，仍略夹黄，稍有咽痛，大便较前成型，略软。舌尖红较前减退，已有苔覆、苔薄白腻，脉沉滑软。肺气郁闭已开，痰湿仍有阻滞，仿龚氏法疏化宣导以除湿邪。处方：上方去杏仁、枳壳、赤芍，加木蝴蝶10g，姜半夏9g，生竹茹15g，鲜芦根改至30g。5剂。

2021 年2 月4 日三诊：咳嗽已除，咽中时觉异物感，痰较前明显减少，仍有少量浓痰，大便软而成型，舌红、苔中腻，脉弦滑。此为咳嗽后期，仍有伏痰，痰湿阻滞，略夹阴伤，仿龚氏法，化湿养阴兼顾，略佐通络疏导。处方：竹沥半夏、厚朴花、苏梗、旋覆花、代赭石、川牛膝、皂角刺、白芥子各9g，木蝴蝶10g，赤芍、枳壳12g，生竹茹、茯苓各15g，鲜芦根、生藕节各30g。7 剂。1 周后随访，咳嗽咳痰已除，惟情绪波动时咽中略有异物感。恰如龚氏所言肝气不舒之咳嗽，以二陈汤合柴胡疏肝散（陈皮改青皮）加黛蛤散投之。服药两周及一月后随访，自觉心情平静，较前不易动怒，咳嗽咳痰全无。

按：本案是笔者学习龚氏治咳法后在杨老师指点下的一则效案。患者初期肺气郁闭，痰热壅肺，则方选止嗽散加减开表降气，杨老师指出该患者舌尖剥苔，是为阴伤，但患者大便溏薄，当选清滋宣透之品，即加药并重用鲜芦根，且患者晨起咳嗽较甚，舌脉相参，从龚氏时间辨咳而言，是为脾胃痰湿阻滞，加用瓜蒌、枳壳通降阳明之属，仅三剂诸症大减，效果明显。二诊遵龚氏所言，以调理气机、清涤痰热、宣通郁闭为主，仿宣痹汤法，合入木蝴蝶，并加半夏、竹茹以清痰热。三诊杨老师指出，龚氏虽指出后期当以痰火、肾亏立法，然因前期干预及时，不达久嗽范畴。脾为生痰之源，故应循龚氏从脾胃入手治咳的思路，健脾助胃，有利运化，佐以平性之药，以复升降之性，方选半夏厚朴汤合旋覆代赭汤加减。1 周后随访患者诸症转安。后因情绪波动又致咽中不适，是以从龚氏肝郁成咳而论，选二陈汤合柴胡疏肝散（陈皮改青皮）加黛蛤散投之而愈，药后随访并未再发，心态较前趋于平和。

4 小结

龚廷贤在继承《内经》思想及前世医家观点的基础上，结合自己多年临证经验，在《云林医圣普渡慈航》中对咳嗽一病作了精当、实用的论述。龚氏以三期辨证立咳嗽治疗大法，早期解表化痰利湿，中期涤痰疏导肺络，恢复气机升降，后期养阴润肺或补肾归元。并结合咳嗽特点、痰脉特点、脏腑咳嗽特点予以清肝、运脾、益肾、宁心等治法。同时，根据所处时令与发作时间予以专病专药。龚氏治咳之法至今仍有极高的临床参考借鉴价值，可以拓宽咳嗽的辨治思路，以期提高现代中医的临床诊疗效果。该书中对其他疾病的论述亦有待我们去总结、探析。