杜瑀煊 柴可群 余志红 陈嘉斌

浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

化疗药物相关性周围神经病变（CIPN）的表现通常为感觉、运动和自主神经的异常，如麻木、僵硬、灼热感、套袜样异物感、冷痛觉异常、协调运动障碍、内脏调节功能障碍等。柴可群主任中医师系国家临床重点专科中西医结合肿瘤重点专科学科带头人，从事中医及中西医结合医疗、教学、科研工作三十余载，有丰富的肿瘤防治及支持治疗经验，在西医治疗基础上结合中医辨证施治，显著提高患者的生活质量。现将柴可群诊治CIPN 的经验整理如下，以飨同道。

1 病因病机

根据临床表现，CIPN 可归属中医学“血痹”范畴。血痹首见于《黄帝内经》“邪入于阴，则为血痹”，其病因在于化疗及靶向治疗后肿瘤患者正气不足，气血本虚，阳气不运，不能通达四末，血运失司无以濡养筋脉而致手足麻木。化疗及靶向药物本身所导致的邪毒入侵机体，营卫不和，血脉闭阻不通，血瘀停滞，更加重患者手足僵硬症状。脾主四肢，肾主骨，本病病位在脾肾，病机属本虚标实。脾肾亏虚，卫阳不固，血行无力为本；复感外邪，血行受阻，营血瘀滞为标。

2 主要治法

2.1 健脾益气，和营养血：隋代巢元方认为，“血痹者，由体虚，邪入于阴经故也。血为阴，邪入于血而为痹，故为血痹也”。究其成因，其一体虚者，卫外不固，邪毒趁虚入于血脉，血行瘀滞而成痹。其二化疗后脾胃虚弱，运化无力，受纳无权，气血生化无源，脉道失其充盈，血行无力而成痹。因此，柴师以四君子汤健脾益气，巩固中焦脾土，益气而振奋卫阳，配合赤芍敛阴和营，养血通经。黄芪益气温阳固卫，气行则血行，推动血液运化之力。

2.2 通阳宣痹，温经活络：《太平圣惠方》曰“风血痹也，急针引阳气，令脉和则愈”。气血运行依附于阳气的温煦鼓动。柴师常以四逆汤化裁，大剂量制附子温补脾肾之阳，引火归元，臣以干姜，走而不守，助阳通脉。或易四逆汤为肉桂、锁阳、菟丝子，温肾壮阳，通达周身阳气于四末；补益肝肾，气血得生，脉道得充。更以巴戟天、桑寄生温阳，同时还可壮筋骨，除风湿，缓解关节痹痛急性症状。另外，加以大剂量桂枝，一因其味甘，可疗虚损；二因其味辛与补气药相伍，可振奋卫阳；三因其主温中通达之性，可温经达络以通血脉，共奏通痹之功。

2.3 养阴调血，活血通痹：曹颖甫[1]认为，血痹成因是由于“阴血不充，阳气郁塞”。《杂病源流犀烛》曰“麻，气虚是本，风痰是标；木，死血凝滞于内”。该病以血瘀为标，柴师主张“以通为用”，其一在于选用四物汤加减，熟地黄、当归滋补肝阴，化阴补血，赤芍和血调营，红花、川芎、丹参活血行血，使肌肤得以濡养，脉道得以充盈。其二以全蝎、僵蚕、蜈蚣等虫类药物，性善走窜，透骨搜风，破血消癥、祛风通络止痛。其三更加神曲、柴胡调畅全身气机，以防气滞生瘀。上诸药共行和血、调血、破血、行血之功。

2.4 解毒祛邪，散结通络：此处之邪有三：一为致病之邪。《疡科心得集》有言“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”，肿瘤的发生发展与“痰浊内聚”息息相关[2]，津液疏布失司，日久成痰，痰毒互结，进而成瘤。柴师以蛇舌草、鱼腥草清热解毒，化痰散结，此为治疗肿瘤本病。二为药物之毒邪。抗肿瘤药物本身所具有的毒副作用留滞体内，患者正气本虚，营血虚滞，复加毒邪侵袭，瘀毒互结，留恋于四肢导致手足麻木。因此以蜈蚣、僵蚕血肉有情之品，既可搜风剔邪，使伏邪达外，同时破血消癥，散结通络。三为六淫之邪。正气虚损，或感受风寒湿热外邪侵袭，部分患者夹杂风湿痹证，针对此类关节肿痛症状明显患者，加以伸筋草、路路通祛风除湿，舒筋活络止痛。