崔娇娇 雷根平 董 盛

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院肾病科，陕西咸阳 712000

水肿普遍认为是肺失通调、脾失转输、肾失开阖、膀胱气化不利使水液潴留体内所导致的疾病，临床上反反复复，给患者、医者带来极大的困扰。雷根平主任面对这一问题潜心钻研《伤寒论》，结合多年的临床实践提出了从六经辨证论治水肿，且见效显著。本文从太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经六个方面系统地介绍其对水肿病辨证论治的学术思想及经验。

雷根平主任医师是第五批全国名老中医沈舒文教授学术思想继承人、陕西省第三届名中医，是陕西省中医药管理局重点专科（中医肾病）学科带头人，主持国家科技部、省部级、厅局级等多项课题，发表出版论文、专著多篇，其对各种疑难杂症，尤其水肿病的治疗有其独特见解。现描述雷根平主任从六经辨证论治水肿的思想及临证经验，供各位医家荐读。

1 水肿与中医

1.1 水肿病名的渊源

《素问·水热穴论》“其本在肾，其末在肺，皆积水也”[1]，表明水肿病与肺肾二脏相关。《千金方》“此病皆从虚损所致”[2]，认为其是正气不足虚损所致。《景岳全书·肿胀》“凡水肿等证……肺虚气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”，指明水肿是由于肺脾肾三脏失调所致。《古今名医荟萃·水肿》“使足太阴脾足以转输水精于上，手太阴肺足以通调水道于下，海不扬波矣……水不通而为肿”，从六经的角度阐述了水肿病的由来。

1.2 水肿病机及治则

一般认为水肿病机在于本虚标实。本虚常与肺脾肾相关，标实常见于外感风、寒、湿、痰、热、瘀等。对于水肿病的治疗，《素问·汤液醪醴论》“平治于权衡……开鬼门，洁净府”讲出了水肿病的总治则，发汗、利小便，使水有出路；同时通过针刺使阳气得以宣行，达“平治于权衡”的目的[3]。《证治汇补·水肿》从阴阳、分汗渗、阴虚宜补、邪实当攻等方面讲了水肿的治则[4]。《肘后备急方》在水肿病治疗中明确记载了对盐的限定[5]。当代名医张勉之、蒋健教授强调补肾活血、清热利湿、化浊排毒在水肿中的运用[6-7]；吕仁和主张从风论治[8]、六对论治[9]；张炳厚推崇补肾八法[10-11]；杨宗善提倡分期论治，扶正祛邪[12]；叶传蕙、王小琴、杨霓芝等推崇化瘀利水、健脾益肾法[13-15]；韩婧、何泽云教授依据朱丹溪的“提壶揭盖法”，认为治疗水肿关键是恢复脏腑间气化[16-17]。刘新祥、段富津、马鸿斌治疗水肿时主张脾肾双补，注重顾护脾肾[18-20]；李培旭、王亿平教授主张肾性水肿主要从气、血、水论治[21-22]；何立群、张琳琪等提倡肾病水肿从肝论治，立论于肝肾二脏[23-25]。各种医家学说层出不穷，从侧面说明了水肿病临床受众广、疾病类型多、不易治疗等特点。

凡病不外六经，精于伤寒法，乃可通治杂病。盖杂病之规矩准绳，已毕具于伤寒中也。雷根平主任阅读经书，与伤寒大家杜雨茂、刘渡舟等学习，并通过多年的临床经验发现，水肿从六经辨治临床效果显著，故提出六经辨证论治水肿。认为治疗水肿病时应把握水肿处于六经的阶段，抓住六经的辨证纲领，明白太阳经的寒热经腑证、阳明经腑不同、少阳枢机不利、太阴寒湿与升降、少阴水火不济、厥阴寒热错杂等特点，快速抓准病因病机，从各个阶段依次判断水肿的转变及预后，从源头治疗而快速起效，防止其反复发作。

2 水肿与六经

雷根平主任认为，水肿的发生看似离不开肺脾肾三脏，然其发生、发展、变化及预后均与六经密切相关。太阳为六经藩篱，统摄全身肌表营卫。外邪侵袭首犯太阳，正邪交争，营卫失调，经脉不利，表邪不解，循经入里，影响膀胱气化功能，水气不能正常运行，则见水肿。外感入里化热或饮食不节等均可引起阳明证，进而影响脾的运化，引起水肿，最终造成水热互结伤阴。邪入膜原，处在半表半里，少阳枢机不利，气和水不能正常运行，亦出现水肿。太阴脾虚，或者外邪传入太阴，均可造成其运化水湿功能失司，引起水肿。素体虚弱或久病体虚等，正不能胜邪，肾阳肾气虚弱，气化失职，水液潴留。邪入厥阴，在气阴两虚的基础上，往往存在水湿、湿热、瘀血等病理产物，加重水肿，使其缠绵难愈，反复发作。六经之间相互联系，互相影响，一经病变极易影响其他经，使之生病，则再影响其他经络，循环往复，使疾病迁延难愈，反复发作。因此，从经典入手，从六经辨证水肿在临床上极为重要。

2.1 留心寒热经腑证，通调太阳经

太阳主膀胱与小肠经，与少阴经心、肾相表里。雷根平主任认为太阳经为六经之藩篱，统摄人体全身肌表之营卫。外邪侵袭首犯太阳，正邪交争，营卫失调，经脉不利，则易发生太阳病经证，初期常见之。表邪不解，循经入里，影响膀胱气化功能，水气不能正常运行，则见蓄水证；若热入血分，致使膀胱瘀热互结，形成蓄血证。膀胱与肾相表里，膀胱功能失职影响及肾，肾之亦然。临床上太阳经水肿亦可以从经证和腑证上论治。临床上经证病机常见于阳气不足、水湿内停；临床表现为突发颜面部水肿或皮表水肿，伴恶寒发热，无汗，舌淡红，苔白，脉浮紧等。以麻黄附子细辛汤为主来解表散寒，宣温水湿。若出现发热重于恶寒，热不甚，可加越婢汤，按照病情变化增减药物份量。若出现太阳中风证，可用防己黄芪汤或玉屏风散。腑证蓄水证常因表邪侵袭，膀胱气化不利，临床表现为水肿，少腹满，小便不利，舌淡苔白，脉沉弦或滑，治以温阳化气、利湿行水，以五苓散为主方。蓄血证多因外邪郁久化热或热入血分、邪瘀互结所致。临床常见水肿日久，兼有舌脉血瘀症状为主，治以活血化瘀、凉血通络为法，以桂枝茯苓丸为主方。

2.2 明辨病机与体质，畅通阳明经

阳明主大肠与胃，并与太阴经肺脾相表里。大肠为传导之腑，运输排泄食物残渣；胃为水谷之海，充养全身肌肉。胃的纳谷腐熟需借脾阳和脾津相助；大肠的传导之功需借肺气之下降与脾津液之下濡。雷根平主任认为阳明病水肿病机常为热盛伤阴，水湿内停所致。临床常见水肿伴发热，心烦，口渴，小便不利，舌红少津，脉弦数。治以利水渗湿、养阴清热，予以猪苓汤。亦可见起病迅速，体质壮实，大便不通，可予以承气汤类，以荡涤肠腑，通二便，达到消水肿的目的。

2.3 重视气机之枢纽，和解少阳经

少阳主三焦和胆，处于肌表与脏腑之间，是半表半里之经，沟通人体上下、内外之气机，是人体气机之枢纽。邪入少阳必会影响到胆和三焦，少阳枢机不利，则易引起升降失常，气机不畅。雷根平主任认为少阳枢机不利，水液不能正常输布则停留于身体各个部位，亦见水肿。临床上不必见寒热往来，若见水肿伴口干口苦，大便稀溏，舌淡红，苔薄黄，脉弦滑。治以调和肝脾、通畅气机，予以柴胡桂枝干姜汤为主方。若寒热之象不明显，且肢体水肿似有游走之性，轻重不一，可以四逆散合五藤一仙汤为主方，来疏理少阳枢机。

2.4 熟谙寒湿与升降，温补太阴经

雷根平主任认为太阴主肺脾，并与大肠和胃相表里。肺主气，为水之上源，有宣发肃降之功。脾主运化，运送精微上归于肺，肺通过宣发肃降之效而布散全身。肺脾功能失职则发生水肿。其病机常见于脾阳虚衰，运化失职，升降失常，寒湿内停。临床常见水肿伴腹胀或腹痛，口不渴，或有下利，舌淡，苔白或水滑，脉沉。治以温阳健脾、运化水湿，用理中丸为主方。但太阴虚寒易向少阴转化，故临床常加附子。临床亦见肺脾气虚、水湿不化之患者，治以健脾益肺、利水渗湿，常以参苓白术散为主方治之，或加玉屏风散等。

2.5 强调水火之相济，清补少阴经

少阴主心肾，与太阳经小肠和膀胱相表里。少阴肾经，为先天之本，内寓真阴真。雷根平主任认为心火通过经脉和三焦下达于肾，以温肾助膀胱化气，肾水上济于心，心肾相济。若各种原因导致心肾相济失调，则易产生各种疾病。少阴经其大多以虚证为主，有寒化证和热化证。寒化证表现为全身性的里虚寒证，多以心肾阳气亏虚为主；热化证表现为阴虚内热证，心肾阴虚，水火不济而生内热。与太阳经小肠、膀胱相表里，故可见出现太阳经病证的症状。其寒化水肿多为阳虚水泛，临床常伴见小便不利，全身乏力，欲寐，腰困，怕冷，下利，舌谈苔白，脉沉或滑，治以温补脾肾、扶阳利水，以真武汤等补益肾（气）阳方药为主。太少两感时，可加麻黄附子细辛汤。水肿少阴热化证，常见于阴虚兼热郁水停，临床常伴见心烦、口渴，咽痛，小便不利，舌淡苔红，或少苔，治以滋阴清热利水，以猪苓汤为主方治之。

2.6 细观病机之转变，顾护厥阴经

雷根平主任认为厥阴主心包络与肝经，并与少阳经三焦、胆相表里，多以寒热夹杂为主。手厥阴心包络为心之外围，上为君火，君相相应，外邪入侵，多易化热，或阴虚内热伤阴；足厥阴肝经，内寄相火，主疏泄，易木乘犯土，伤气，且与肾同属下焦，乙癸同源，病易从阴化寒；且多患病时间长，伤及血络，可见瘀相舌脉。临床常伴见乏力，低热，心烦，舌质红，苔少，有瘀斑瘀点，脉弦数或弦涩。治以补气养阴、清热通瘀，以雷根平主任自拟方芪地固肾汤主之（黄芪30～120 g、生地30 g、芡实30 g、丹参10 g、荆芥10 g、白花蛇舌草30 g）。

2.7 病案举隅

案例一：患者，女，35 岁，2017 年9 月12 日就诊。主诉：全身水肿2 个月余。现病史：患者2 个月前无明显诱因出现全身水肿，于外院诊治，确诊为“肾病综合征”，住院治疗后症状好转出院。服用激素1 个月后全身水肿，现为求中医治疗特来陕西中医药大学附属医院肾病科门诊。现症见：全身水肿，自觉身体肌肉僵硬，全身乏困，双手抖动，颜面部易发红色痤疮。汗多，头汗尤甚。平素怕冷不明显，口干，饮水可。纳可，夜休差，入睡困难。大便可，小便时有泡沫，夜尿1～2 次。现服用泼尼松6 片/d，塞可平早晚各2 片，骨化三醇1 片/晚，阿托伐他汀钙片1 片/晚，雷尼替丁规律服用。舌淡，苔少偏红，有瘀斑，脉沉滑。泌尿系B 超示：右肾肾盂分离。肾活检示：符合轻度系膜增生性肾小球肾炎（2017 年7 月27 日外院）。肝功能：谷草转氨酶45 U/L，谷丙转氨酶85 U/L，谷氨酰转肽酶140 U/L（2017 年9 月1 日外院）。中医诊断：水肿（气阴两虚、热瘀互结）。治法：顾护厥阴、补气养阴、清热通瘀。处方：芪地固肾汤合桂枝茯苓丸加减。方药：黄芪120 g、生地30 g、白花蛇舌草30 g、芡实30 g、荆芥10 g、丹参10 g、茯苓15 g、桂枝15 g、桃仁15 g、赤芍15 g、丹皮15 g、肉桂6 g、白芍30 g、炙甘草10 g、鳖甲10 g、石决明30 g、干姜30 g、连翘15 g、金银花15 g，7 付。患者一诊后症状明显缓解，主方不变，随证加减，直至激素减量到停用后，再以原方加减巩固治疗1 个月，随访3 个月，患者诉水肿未再出现。

方义：患者确诊为肾病综合征后服用激素2 个月余，出现激素症状，结合舌脉，故辨证为热伤气阴，邪入厥阴，造成气阴两伤、热瘀互结。遂给予雷根平主任自拟方芪地固肾汤合桂枝茯苓丸，以补气养阴，清热通瘀，顾护厥阴。方中黄芪培土制水，健运脾气，利尿消肿，生地厚味，补肾填精，与黄芪共为君药以治本；臣以芡实补益脾肾；佐以白花蛇舌草清热利湿，丹参通经活血、通利血脉；使以荆芥开宣肺气，下病治上。诸药相合，效佳力宏。采用“培、补、固、宣、清、通”[26]六法来治气阴两伤，水湿、湿热、瘀血互结所致的水肿。加之患者有瘀血体征，故用桂枝茯苓丸通络同时，助阳化气，减轻水肿。肉桂引火归元、鳖甲减轻热象，石决明重镇安神，连翘、银花清热，引邪外出。众药合力，补气养阴，清热通络，利水消肿，重镇安神，顾护厥阴，使邪气止步于此。

案例二：患者，男，53 岁，2018 年8 月14 日就诊。主诉：双足水肿3 个月余。现病史：3 个月前患者无明显诱因出现双足水肿，就诊于外院，给予口服西药，疗效不佳，今为求进一步诊治，特来陕西中医药大学附属医院肾病科门诊。现症见：双足水肿，脚踝明显，右足较左足重。双足无明显感觉异常，周身余无水肿。稍乏困，腰酸腰困。平素怕冷，汗少，口干不欲饮，饮水少，纳食可，眠一般，大便不成形，尿频尿急尿痛，小便无力，尿不尽，夜尿2 次。余未见明显异常。舌淡胖大，苔薄白，边有齿痕，脉沉。尿常规、肾功能均未见异常（2018 年7 月9 日外院）。中医诊断：水肿（脾肾阳虚）。治法：温补太少二阴、补脾温肾、化气利水。处方：肾四味合附子理中汤加减。方药：补骨脂20 g、菟丝子20 g、枸杞子20 g、仙灵脾20 g、川牛膝30 g、乳香3 g、制附子15 g、干姜15 g、甘草10 g、黄芪90 g、生麻黄10 g、车前子20 g，7 付。患者服药后自诉水肿有所改善，怕冷减轻，感觉全身畅通。遂主方不变，随证加减，服药3 周后患者水肿及兼症随之消失，电话随访3 个月，水肿未曾复发。

方义：患者年逾五旬，太阴、少阴阳气渐衰，阳不化气，故出现足部水肿，全身怕冷，小便不适，大便不成形等一派脾肾阳虚之象。遂温补太阴、少阴二经，以温补脾肾、化气利水为法，给予肾四味合附子理中汤。方中补骨脂、菟丝子、枸杞子、仙灵脾阴阳并补，重以补少阴之阳，助阳化气，培本固源，温补肾（阳）气，从源头改善全身症状；制附子、干姜、甘草同温太阴、少阴二经，改善全身冷象及水肿；牛膝、乳香、车前子，在补益少阴同时，重以利尿消肿，改善小便不适；黄芪补益太阴补气健脾，利水消肿；麻黄宣散外寒，兼以利水，用外阳引动内阳，使真阳得以复苏。诸药合用，温补太阴、少阴二经，化气利水。

3 小结

水肿临床上多见，治疗手段多样，但有时却收效甚微，让人望而却步。六经辨证治疗水肿病是雷根平主任熟读经典、跟师伤寒大家及自己多年的临床经验与六经各自的特点相结合，探索出一条治疗水肿病的新思路。雷根平主任从太阳经、阳明经、少阳经、太阴经、少阴经、厥阴经的各自致病特点及病机出发，分门别类地探索出治疗水肿的六大治则，在临床上运用广泛，疗效甚佳，患者普遍反映疗效好，为中医治疗水肿提供新的诊疗思路与方法，故将其经验写出，供临床中医各家荐读。