万璇璇 徐筱玮 郭 珊

黑棘皮病(Acanthosis nigricans, AN)作为一种罕见皮肤病，最早报道于1890年，可分为真性、假性、恶性、药物性和混合性 5种临床类型，并提出恶性AN与恶性肿瘤往往同时并存[1]，假性AN与高胰岛素血症独立相关[2]。皮肤局部组织内升高的胰岛素可促进皮肤内角化蛋白细胞和成纤维细胞的生长与增殖[3]。另外，胰岛素可以刺激卵巢卵泡内膜细胞雄激素的合成增多，产生雄激素增多症[4]，造成AN的发生。其主要特征为皮肤表面色素沉着、粗糙，颜色变深，有毛绒状突起，甚则有疣状赘生物，多分布于颈部、腋下、腹股沟、腘窝等皮肤褶皱处。假性AN因其皮肤表现类似于中医“黧黑斑”，又有别于黧黑斑。清代吴谦《医宗金鉴》中对黧黑斑的描述为：“初起色如尘垢，日久黑似煤形，枯暗不泽，大小不一。小者如粟粒赤豆，大者似莲子、芡实，或长、或斜、或圆，与皮肤相平”。但现代AN其皮肤表面粗糙，有绒毛状突起，随着病程加深，出现疣状赘生物，压之碍手，却又压之不褪色，故此病既有斑的特点也兼具疹的表现，临床中应加以鉴别。经长期临证发现，假性AN多以脾虚湿盛为基本病机，湿热蕴结，内生瘀血，湿、热、瘀阻滞经络，局部气血凝结，发于体表，形成黧黑斑。现根据中医理论以及临床实践，拟从湿瘀互结角度对假性AN进行浅谈。

1 从湿瘀互结论假性AN的病机

1.1 脾虚湿盛是基本病机高嘉良等[5]曾提出湿浊可能是假性AN病程中的主要因素。临床发现，假性AN多与肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征等内分泌疾病相伴而生，胰岛素抵抗因正常水平的胰岛素不能被充分利用，使机体产生高胰岛素血症，肌肤出现AN并迅速发展，同时可以伴有脂代谢、尿酸代谢等的紊乱。此类患者多因劳倦、嗜食肥甘厚味等属于脾虚湿盛证[6]，脾为后天之本，脾胃受损，湿邪内生，上泛肌表；湿邪积聚反困脾，阻滞气机，二者恶性循环，影响肌肤正常生理功能，浊邪不出，肌肤出现皮肤干燥、毛孔粗糙、色素沉着的临床表现，苔腻，脉滑。此时疾病往往不易被察觉，故造成疾病进一步发展。

1.2 因湿致瘀，湿瘀互结，形成AN因湿致瘀、湿瘀互结是疾病的慢性发展过程，湿性黏腻，迁延日久，与热邪相杂。湿邪积聚体内，日久生热，湿热内蕴，阻滞气机，血行不畅，凝滞脉中，产生瘀血。瘀血阻滞, 邪毒蕴积于肌肤, 则可见皮肤黧黑、棕褐等颜色加深的改变。正所谓“脉不通则血不流, 血不流则色泽去, 所以面色黑如漆”。研究发现血瘀证与血液循环和微循环障碍、血小板活化和黏附聚集、血液高黏滞状态、免疫功能障碍等多种病理生理改变有关, 涉及到组织异常增殖、感染、炎症、免疫异常和代谢异常等病理生理过程[7]。湿热毒蕴，瘀阻脉络，产生微循环障碍，局部肌肤失养，皮肤进一步出现明显粗糙增厚、皮纹增宽加深，产生绒毛状突起等增生性表现，舌下脉络有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。临床对增生性皮肤进行病理性切片，可示其内血管增生扩张[8]，说明瘀血阻滞是增生性皮肤形成的因素之一。《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液渗涩”。瘀血阻滞，气血运行异常，反过来势必影响津液代谢，产生水湿。病程日久，湿瘀互结，相互影响，气血不和，或涩或浊，不能荣于皮肤，故发黑，加快AN的发生发展,表面进一步产生乳头状或疣状结节，苔藓样变，甚则疣状赘生物，舌质及舌下脉络有瘀血征象，苔腻，脉弦滑或涩。

2 从湿瘀互结论假性AN的治疗

2.1 利湿祛瘀为治疗关键在疾病的治疗过程中，利湿祛瘀应作为治疗关键。现代医家赵炳南老先生[9]曾论:“慢性肥厚性皮肤病的发生, 是因为湿邪有重浊、黏腻的特点, 所以湿邪容易停滞, 病程迁延, 日久化燥, 肌肤失养, 故仍以治湿为本”。在假性AN治疗中，治湿分为2个方面：因脾失健运, 水液代谢异常而生湿，肌肤无以濡养, 出现的皮肤疾患，宜采用健脾利湿之法，如白术、升麻、茯苓、干姜等药物；湿邪内蕴，郁而化热，湿热毒邪凝结于脉络，则需采用清热利湿解毒散结之法，也可通过三焦清热利湿，如荷叶使湿从中焦而出；利小便从下焦清湿热，常用药物有车前子、牛膝、蒲公英。荷叶久食令人瘦，现代研究发现一定剂量的荷叶乙醇提取物可以抑制大、小鼠碳水化合物的吸收,并且可加速脂代谢和增强能量消耗[10]。同时荷叶里甲基莲心碱具有与胰岛素增敏剂相类似的作用，可增加胰岛素敏感性[11]。蒲公英、升麻、砂仁、知母也有降低血糖、血脂的功效。通过降低血糖、血脂水平，减轻胰岛素抵抗，从而改善肌肤黑棘皮症状。《灵枢·经脉》云: “血不流则鬃色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死”。故活血化瘀显得尤为重要，临床中可选用鸡血藤、牛膝、瓦楞子等药物，牛膝、瓦楞子既可活血通经又利尿通淋，还能补益肝肾；鸡血藤既可行血通经，又能补血，祛瘀血以生新血。其中鸡血藤的现代药理研究证实其有降低血脂之效，并且通过抗血小板聚集，减少血小板对成纤维细胞生长因子的释放，减少成纤维细胞的过度增生，缓解AN的症状[12]。若病久，瘀血较重，可选用莪术等破血行气的药物，《日华子本草》记载其“治一切血气”，但性味较烈，不可久用，应用时注意中病即止，以免伤及脾胃，更增湿阻。利湿祛瘀法应贯穿疾病治疗的始终，人体作为一个有机整体，湿瘀相互交结，因病程长短、个体化差异等方面因素，湿瘀程度各有不同，应在治疗中分清湿瘀偏颇，不断调整剂量，达到良好的治疗效果。

2.2 治疗湿瘀互结兼顾行气疏肝湿、瘀为实邪，阻遏气机，湿瘀之邪作为致病因素，影响脏腑气机运行，产生腹胀、痞满等气滞表现，治湿须理气，气行湿自化，故在治疗假性AN利湿祛瘀的基础上多加以行气药物，助湿清瘀祛。现代生活压力增大，七情内伤、情志不遂引起肝气郁结，气机阻滞，瘀血内生，局部气血凝结肌肤；五行学说中，木克土，即日久肝气郁结，损及脾位，水湿内生，加重湿瘀互结，促进假性AN的发展，临床治疗不仅需要利湿、活血化瘀，还需行气药物加以辅助，常使用柴胡、木香、郁金、香附、合欢花、合欢皮以行气疏肝解郁。

2.3 治疗假性AN不忘扶正假性AN作为糖尿病的伴随症状之一，往往因为其病程迁延日久、病情复杂，在体质、生活作息、情志等因素影响下，久病致虚，损伤脏腑，产生寒热错杂、虚实夹杂之象。临床中AN患者多久病体虚，故在理湿活血解毒散结的基础上加以补虚之品以期达到祛邪而不伤正的目的。肾为先天之本，久病致虚，必伤及肾脏，肾阴阳虚衰，肾阳无以温煦，肾阴无以滋养，肌肤失养反出现黧黑粗糙之状。若患者出现肾阴阳两虚之状，则需使用补肾之物以扶正；应牢记脾虚湿盛为基本病机，并且治疗假性AN过程中，单纯使用利湿清热等寒凉药物往往会导致矫枉过正，反伤及脾胃，可加入干姜、附片、细辛等温补之品顾护脾胃，将治脾贯穿疾病治疗始终。真正做到祛邪与扶正相结合，共奏药物之效。

3 临床验案

患者李某，女，23岁，主因“肥胖多年”于2019年7月11日初诊。患者肥胖多年，使用针灸，运动饮食控制均无法减重，上周于当地医院查体诊断为2型糖尿病、高血压病、高脂血症，今为求中医系统治疗来院就诊。查体示颈部皮肤色素沉着，呈灰棕至黑色，皮肤粗糙，伴有疣状赘生物，平素怕热，出汗，易感冒，但不喜凉，纳多，眠差，便溏，舌暗有瘀斑，苔白，脉滑。查体：血压：155/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率：70次/min，身高：165 cm，体质量：105 kg，BMI:38.57 kg/m2。实验室检查：随机血糖：8.6 mmol/L。尿常规：尿蛋白：弱阳性；白细胞：3+。HbA1c：7.2%。生化全套：尿酸：387 mol/L(155～357 mol/L)；葡萄糖：7.5 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)；三酰甘油：2.68 mmol/L(0.56～1.70 mmol/L)；高密度脂蛋白：0.82 mmol/L(1.29～1.55 mmol/L)；低密度脂蛋白：3.51 mmol/L(<3.4 mmol/L)。空腹胰岛素：69.46pmol/ml(4.03～23.46pmol/ml)。空腹c肽：11.36pmol/L(250.0～600.0pmol/L)；高血压病筛查：血管紧张素Ⅰ：10.31。血常规未见明显异常。诊断：2型糖尿病、高血压病、高脂血症、假性AN。证属湿瘀互结，寒热错杂。予清热利湿活血化瘀，组方：荷叶30 g，葶苈子30 g，车前草30 g，蒲公英15 g，合欢花30 g，合欢皮30 g，酸枣仁30 g，升麻15 g，连翘15 g，野菊花15 g，钩藤30 g，紫花地丁15 g，瓦楞子30 g，牛膝15 g。7剂，日1剂，早晚温服。

2019年7月18日二诊：患者服药后无明显不适，舌暗苔白腻，查空腹血糖7.1 mmol/L。组方去牛膝加豆蔻15 g。

2019年7月25日三诊：患者皮疹无明显变化，服药后无明显不适，查空腹血糖7.1 mmol/L。查尿常规：尿蛋白：1+；葡萄糖：4+；白蛋白：4+。给予上方加鸡血藤30 g，小茴香15 g。

2019年8日9日四诊：患者皮疹稍变薄，眠差，大便略干，舌稍暗，查尿常规示尿蛋白：弱阳性；葡萄糖：4+；白蛋白：3+。组方：黄精30 g，玄参30 g，鸡血藤30 g，瓦楞子30 g，紫花地丁15 g，野菊花15 g，炒酸枣仁15 g，荷叶30 g，蒲公英30 g，合欢皮30 g，合欢花30 g。

2019年10月22日五诊：患者皮疹有所减轻，组方如下：生石膏30 g，忍冬藤30 g，砂仁15 g，醋莪术15 g，连翘15 g，知母30 g，瓦楞子30 g，升麻15 g，蒲公英30 g。

2019年12月5日六诊：患者皮疹色变淡，大便仍干，舌苔白腻。查体示：身高165 cm，体质量92 kg，BMI：33.79 kg/m2。组方如下：火麻仁15 g，玄参30 g，蒲公英30 g，瓦楞子30 g，忍冬藤30 g，连翘15 g，生石膏30 g，荷叶30 g，砂仁15 g，豆蔻15 g，干姜15 g，莪术15 g。

按：患者初诊时肥胖多年，嗜食肥甘厚味，长期易脾阳虚衰易便溏、不喜凉。尝试减肥方法难得成效，心理压力大，肝气郁结致气机阻滞，湿热瘀阻，同时肝气郁结上扰心神，导致睡眠差，汗多怕热。脾胃受损，升降失司，寒热失治，热属阳，寒属阴，阳在上，阴在下，易致上热下寒等寒热错杂病症。根据患者临床表现示患者属湿瘀互结、寒热错杂(热多寒少)之症，治以清热利湿、活血化瘀，行气温中散寒。故以荷叶、葶苈子、车前草、蒲公英以清热利湿消肿；野菊花、连翘、紫花地丁清热解毒凉血散结以祛邪；升麻既可解毒散瘀又可助升提阳气；合欢花、合欢皮、酸枣仁以养心安神行气解郁促进气机通畅；钩藤以清热平肝，息风定惊；瓦楞子、牛膝活血通经，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引火下行以活血化瘀。考虑到湿瘀同病时当先着重化湿然后再酌情加重活血化瘀之品,湿邪阻滞影响脾胃运化功能,若面面俱到则不能够功效力专,所以在湿邪祛除适当的时候加大活血化瘀之品才能收到事半功倍的效果[13]。经前期清热利湿后，三诊时加鸡血藤、小茴香以行血补血，祛瘀血以生新血，后因血瘀之象仍未消，后期加用莪术以破血行气、同时加入干姜、砂仁、豆蔻以行气温中、顾护脾胃助皮疹变浅消失。整个治疗过程在利湿化瘀的基础上，注重清热解毒、行气温中，顾护脾胃、补肾益气，使气血津液得以正常运行，疾病得以好转。

4 总结与展望

近年来，假性AN逐渐得到人们的关注，由于本病易与它病相杂, 临床治疗需兼顾多种疾病，有时治疗往往难尽如人意。运用中医辨证治疗可取得较满意疗效,从湿瘀互结论治，在清热利湿、活血化瘀、行气的基础上注意顾护脾胃，补肾温阳，祛邪扶正，保证脏腑经络协调运转，气血津液正常运行，皮肤黧黑、干燥粗糙现象自然得以缓解。但由于目前假性AN辨证分型尚未统一，以湿瘀互结论治虽有一定效果，但未有大量临床数据以佐证，且发病机制尚未明确，因此，将临床与科研相结合，发挥中医药的优势，阐明具体发病机制，明确治疗手段显得尤为重要。