浙江中医药大学附属广兴医院(杭州，310007) 刘柯均 周天梅

前庭性偏头痛(vestibular migraine，VM)，是临床常见的、具有遗传倾向的，以反复头晕或眩晕，可伴有恶心、呕吐，伴或不伴头痛症状的疾病[1]。由于被作为独立疾病提出的时间较晚，在临床实践中对VM的认识和诊断仍显得不足，其患病率被严重低估。国内尚无VM流行病学的调查数据, 目前的一些数据显示，VM是继良性阵发性位置性眩晕(BPPV)之后，导致复发性眩晕的第二大常见病因[2- 3]。《前庭性偏头痛诊疗多学科专家共识(2019)》指出，VM是由偏头痛机制引发的前庭症状，目前无任何一种假说可以完全解释VM的临床证候。《前庭性偏头痛诊治专家共识(2018)》表示，国内外无全面系统的VM诊疗指南，建议VM的治疗可参考偏头痛的管理模式。在现代医学研究尚不完善的当前，中医药治疗或可发挥出重要作用。目前一些临床研究发现，中医药治疗该病有独特的优势和疗效，并且安全性高。本研究参考了近年的相关研究文献，从中医病因病机、辨证分型、治疗等方面阐述了中医药治疗VM的最新研究进展，为临床提供治疗依据和参考。

病因病机

传统中医无VM病名，由于该病的典型症状是发作性眩晕/头晕，故多将其归属于中医“眩晕”的范畴。《素问·太阴阳明论》中有言“伤于风者，上先受之”。头居人身之巅、诸阳之会，故风邪容易上犯头部。许可可等[4]、康真真等[5]认为，风有内外之别，《素问·至真要大论》载“诸风掉眩，皆属于肝”，本病为慢性反复发作性疾病，该病之风邪应多属内风，即由肝木失和，肝阳化风，内风上逆冲脑，发为眩晕。然内风与外风不可截然分开，部分患者遇风诱发、加重，可见该病可由外风引动内风而发。《丹溪治法心要·头眩》载“无痰则不能作眩” ，高霖等[6]认为，随着生活水平的提高，当今之人多食肥甘厚腻、酒浆厚味，长期的饮食不节导致脾胃负担过重，脾气渐虚，逐渐发展为脾阳虚衰后，水湿无以温化，聚而成痰，肝风夹痰上蒙清窍，清阳不展，故发为头晕；痹阻经络，不通则痛，故可见头痛；痰湿闭阻中焦，则出现恶心、呕吐。《灵枢·卫气》载“上虚则眩”，《灵枢·海论》载“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所视”。 虚则清窍失养，发为眩晕或疼痛。高霖等[6]认为，脾气虚弱，则运化失司，气血生化乏源，精气无以上承脑海，不荣而痛，故发头痛，髓海失养，故见头晕。明代杨仁斋所著《仁斋直指方》中有言“瘀滞不行，皆能眩晕”， 明代汪机《医读》中亦有言“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”，清代医家秦景明也提出了瘀血致眩一说。瘀血致病易阻滞气机，导致局部失于濡养，精微物质不能上达，髓海失养，故见眩晕。

总之，眩晕一证，病因病机复杂，归纳起来为风、火、痰、瘀、虚几个方面，多由几种病理因素共同致病。

分型论治

目前对于VM无统一的分型论治。崔善[7]、刘玉兵[8]、王权[9]、张正学[10]将症状以头部疼痛、口舌干燥、口中有苦涩感、舌胖大等为主者，纳为风痰上扰型，治疗原则以降逆止痛为主，用半夏白术天麻汤治疗；症状以针刺般头痛、舌头暗紫、脉弦涩为主者，纳为瘀血阻络型，治疗原则以活血通络为主，用通窍活血汤治疗；症状以头晕目眩、舌苔薄黄、眼目抽痛、脉弦数者，纳为肝阳上亢型，治疗原则以息风止痛、平肝通络为主，用天麻钩藤汤治疗；症状以头痛、口部干燥、舌苔薄、脉弦数为主者，纳为肝肾亏虚型，治疗原则以滋阴养血为主，用大补元煎加味汤治疗。治疗组均按照上述分型辨证施治，崔善给予对照组成药“逐瘀通脉胶囊”，研究结果显示，治疗组总有效率优于对照组；刘玉兵、王权、张正学给予对照组口服盐酸氟桂利嗪治疗，研究结果显示，治疗组总有效率优于对照组，不良反应发生率远低于对照组。项启旺等[11]将该病分为风阳上扰型、痰浊上蒙型、肝肾阴虚型、气血亏虚型，分别给予天麻钩藤饮、半夏白术天麻汤、大补元煎、八珍汤；对照组口服盐酸氟桂利嗪。研究结果显示，治疗组总有效率优于对照组。潘宋斌等[12]给予治疗组以天麻钩藤饮为基础方，随证加减，对照组给予口服氟桂利嗪,结果提示，治疗组的血清溶血磷脂酸(LPA)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、降钙素基因相关肽(CGRP)、内皮素-1(ET-1)水平、眩晕复发次数、眩晕复发持续时间、眩晕障碍量表(DHI)、健康状况量表、头痛评分、不良反应发生情况、眩晕复发情况均优于对照组。

谭忠玉[13]、章颖[14]将头痛主要偏于患者头部的一侧，痛如锥刺，部位固定，白日轻，夜晚重，病程长，容易反复发作，经久不愈，存在有健忘和心悸等症状者，纳为瘀阻脑络型，用通窍活血汤治疗；将疼痛表现出跳痛或掣痛，舌质淡红苔薄白，脉弦而紧者，纳为肝气郁结型，用通窍解郁汤治疗；将胀痛或掣痛，疼痛时面红耳赤，次晨有心烦易怒，舌红少苔，脉弦细而数者，纳为肝阳上亢，用通窍熄风汤治疗。对照组给予口服盐酸氟桂利嗪。谭忠玉、章颖的试验结果显示，治疗组总有效率优于对照组。谭忠玉还观察到治疗组的不良反应发生率远低于对照组。

综上，虽关于前庭性偏头痛的分型尚不统一，但可大致归纳为：风痰上扰型，方用半夏白术天麻汤；瘀血阻窍型，方用通窍活血汤；肝阳上亢型，方用天麻钩藤饮、通窍熄风汤；肝肾亏虚型，方用大补元煎；肝气郁结型，方用通窍解郁汤；气血亏虚型，方用八珍汤。如前所述，该病多由多种病理因素合而致病，一人可同时辨出多种证型，临床上可根据实际情况将上述诸方合用。

专药专治

1.柴胡六味汤

张亮等[15]认为，慢性偏头痛性眩晕是以肝肾不足为基础，伴有风、郁、湿、痰、瘀等邪，致使头脑清窍缺乏精髓的滋养，局部经络气血运行不调而成，故选用六味地黄汤合小柴胡汤化裁，即柴胡六味汤。对照组给予口服盐酸氟桂利嗪，治疗组在对照组治疗基础上加用中医复方柴胡六味汤(茯苓15 g，牡丹皮15 g，延胡索15 g，熟地黄15 g，山药10 g，山茱萸10 g，知母10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，川芎10 g，丹参10 g，泽泻10 g)。研究结果表明，治疗组中医证候积分、生活质量评分、头痛指数评分均优于对照组。

2.半夏泻心汤

张乐等[16]认为，眩晕多因脾胃气虚，运化无力，聚湿生痰，加之肝郁气滞，郁久化热，邪热挟痰上扰清窍而成，故在治法上以健脾化痰、疏肝理气为主，兼以清热，方用加味半夏泻心汤。该方在半夏泻心汤的基础上加用柴胡、枳壳、茯苓，以增强疏肝理气、健脾化湿的功效(加味半夏泻心汤方：清半夏、黄芩、干姜、党参、甘草、黄连、柴胡、枳壳、茯苓、大枣等)。对照组给予口服盐酸氟桂利嗪。结果显示，治疗组总有效率、眩晕障碍量表 (DHI) 评分优于对照组，该方用于治疗肝胃不和型眩晕效果显著。

3.散偏汤

刘畅[17]认为，VM的基本病机多属肝阳偏亢，肝失疏泄，肝郁气滞，日久成瘀，上扰清窍而发为头晕、头痛。肝主疏泄而藏血，具有条达气机、调节情志的功能。情志不遂或外邪侵袭肝脉则致肝气郁滞，肝阳上扰，清窍失灵，故见眩晕、脑转、耳鸣。头为诸阳之会，气滞日久不解，必致瘀血内停，脑脉不通，不通则痛，则发为头痛、头风。散偏汤具有行气活血、和络止痛之功。他将样本随机分组后，对照组给予口服盐酸氟桂利嗪，治疗组在对照组治疗的基础上加用散偏汤(川芎30 g，白芍15 g，白芷10 g，白芥子10 g，柴胡10 g，制香附10 g，郁李仁6 g，生甘草3 g)治疗。结果显示，治疗组总有效率、中医证候积分优于对照组。中西医联合治疗VM，在改善患者眩晕程度、提高综合疗效等方面优于单用盐酸氟桂利嗪胶囊。

4.温胆汤

邱清等[18]根据“无痰则不作眩”，选用温胆汤(法半夏10 g，竹茹10 g，枳实10 g，陈皮10 g,茯苓 20 g，甘草6 g)治疗该病。治疗组预防性给予温胆汤，对照组预防性给予盐酸氟桂利嗪口服。结果显示，治疗组总有效率、中医证候积分、DHI评分优于对照组。表明温胆汤预防性治疗VM能有效改善眩晕、偏头痛的发作，并改善生活质量。

5.逍遥丸

张曦[19]认为，该病本质为本虚标实，患者常有恶心呕吐症状，易损伤脾胃，故多属于肝郁脾虚，故选择疏肝健脾法治疗，方选逍遥丸。对照组给予盐酸氟桂利嗪口服，治疗组在对照组的基础上口服逍遥丸成药。结果表明，治疗组发病次数、累计天数，停药后复发率情况优于对照组，不良反应发生率无差异，显示疏肝解郁法治疗前庭性偏头痛效果较好，可降低复发率。

6.何氏化痰汤

彭玉等[20]根据该院名老中医何世东教授遵朱丹溪之言，认为“无痰不作眩”，倡导眩晕应以“治痰为先”的观点，认为眩晕患者，多因痰湿中阻，上扰清窍，从而清阳不升，浊阴不降，方发眩晕之证。另外，痰湿内阻，精不上乘，脑府失养，脉络灼急，易引起头痛耳鸣，故拟何氏化痰汤(半夏15 g，白术10 g，天麻15 g，钩藤15 g，白蒺藜15 g,杜仲15 g，牛膝15 g，山萸肉10 g，陈皮5 g，川芎10 g，丹参10 g)，并随证加减。对照组给予口服盐酸氟桂利嗪。结果显示，治疗组总有效率优于对照组，该方治疗痰瘀内阻型前庭性偏头痛患者疗效较好。

7.清上蠲痹汤

柳波[21]选用清上蠲痹汤(当归一钱，川芎一钱，白芷一钱，细辛三分，羌活一钱，防风一钱，菊花五分，蔓荆子五分，苍术一钱，麦冬一钱，独活一钱，生甘草三分，黄芩酒炒一钱五分。上锉一剂，生姜煎服)治疗该病，该方主要功效为平肝潜阳，祛风止痛。治疗组给予上方，对照组口服盐酸氟桂利嗪。结果显示，治疗组发作次数、发作总天数、严重程度情况均优于对照组。

8.四物汤

何军[22]对照组给予盐酸氟桂利嗪口服，治疗组在对照组基础上加用四物汤(川芎10 g，白芷10 g，当归10 g，地龙6 g)。结果显示，治疗组治疗效果优于对照组，盐酸氟桂利嗪在预防与治疗偏头痛性眩晕时有临床疗效，但也有明显的副作用，建议在治疗与预防偏头痛性眩晕时可选用盐酸氟桂利嗪联合中医共同进行，可取得更好的临床效果，并减轻相关不良反应。

非药物治疗

1.针灸

张茵多[23]根据“诸风掉眩，皆属于肝”“伤于风者，上先受之”“巅顶之上，唯风可达”的理论，认为本病与“肝”“风”密切相关。足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅”。肝经之气血与督脉直接相通，肝经之邪气亦可循经上犯至巅顶。取足厥阴肝经的原穴太冲，督脉与足太阳经交会穴百会，足少阳经与阳维经之交会穴风池，以此三穴为主穴，疏泄肝胆气机，平肝息风为主，分别再采用辨证施治的方式选穴，虚则补之，实则泻之。治疗组疗效优于对照组，且无不良反应。罗莹等[24]运用国医大师石学敏院士的醒脑开窍针刺法，主穴取印堂、上星透百会、三阴交；辅穴取风池、完骨、天柱、太阳、太冲；辅穴辨证取穴。治疗组治疗效果优于对照组，眩晕发作次数、眩晕发作持续时间、头痛指数、眩晕障碍量表积分均优于对照组。

2.耳穴压豆

中医学认为，人的五脏六腑可以反映在耳郭上的相应位置。当有外邪侵入人体时，往往耳郭上的相应穴区可出现反应，耳穴压豆可将生物信息传入体内，通过耳与经络的感传联系，起到疏通气血、平衡阴阳的作用，提高人体组织相应的抗病能力，达到有病治病、无病健身之目的。另外，耳穴治疗有不受地点限制、操作方便、安全等诸多优点。

陈晓琳等[25]选取辨证为肝胃不和的患者，在西药治疗的基础上给予耳穴压豆(主穴取神门、肝、脾，配穴取内耳、颞、外耳、三焦)。结果显示，治疗组治疗效果优于对照组。李冬梅等[26]治疗组双侧耳穴取肝、 肾、肾上腺、皮质下、神门，对照组给予口服苯磺酸倍他司汀片。结果提示，治疗组与对照组总疗效相似，但在改善中医证候量表评分、眩晕障碍量表评分、健康状况量表评分方面，治疗组优于对照组，且能够减少眩晕复发次数、缩短眩晕复发持续时间。

讨论与展望

VM的发病机制尚未清楚，目前的假说包括：皮质扩布抑制、神经递质异常、三叉神经-血管功能异常、离子通道缺陷、中枢信号整合异常及遗传基因异常等。但均不能完全解释VM的临床证候。近期有学者提出，在偏头痛发作后，前庭小脑浦肯野细胞可能受到抑制，这种抑制可能是导致前庭偏头痛的重要因素[27]。

VM的诊断主要依赖于临床病史。其临床症状以眩晕/头晕为主，但不同患者的临床表现差异性大。简而言之，其发作特点与偏头痛十分相似，如视觉先兆、诱发因素、恐光恐声、听觉症状等，眩晕/头晕与头痛发作目前未见明显关联，且头痛的表现不如前庭症状突出[28]。同时，VM发作期可出现一过性的体征，但缺乏特异性，相关辅助检查也无特异性[29]。

目前国内外无全面系统的VM诊疗指南，治疗缺乏坚实的科学基础、高质量的随机对照试验，主要借鉴偏头痛。发作期主要针对前庭症状进行对症治疗，发作间期的治疗主要参照偏头痛的诊疗指南，用药包括：β受体阻滞剂(美托洛尔和普萘洛尔)、钙离子拮抗剂(盐酸氟桂利嗪)、抗癫痫药(托吡酯和丙戊酸)等，用药期间容易产生嗜睡、疲乏等不良反应。该病由于反复发作、疗效不佳、症状迁延，后期常并发焦虑或抑郁障碍[30]。关于VM预后的研究很少，有限的数据表明，前庭性偏头痛的预后似乎不如偏头痛[31]。

根据目前的研究，中医治疗在疗效和安全性方面优于西药。然目前中医针对此病的病因病机和治疗思路尚无专门的论述，多借鉴偏头痛或眩晕病的分型论治。我们认为，虽根据症状该病可按照一般眩晕病分型加以论治，但该病除了有眩晕症状特点外，还有偏头痛的发作特点。虽症状多变，但VM的特征有二：遗传及反复发作。那么该病在病因病机方面是否存在侧重，还有待探讨。结合本病的发病特征，对发作次数和持续时间进行改善应是治疗的重点，目前一部分研究结果虽然表明中药治疗VM有效率高，但未谈及治疗后复发情况。也有部分研究发现，中药治疗的复发率虽低于西药，但对于部分患者仍不能根治，那么其原因是否与该病的病因病机尚未认识完全存在关联？未来的研究需要完善中医病因病机和治疗思路，疗效需要更丰富的数据支持和更严谨的研究方法。