上海中医药大学附属曙光医院(上海,20002) 曹和欣 蒋宇峰 马振华 何立群 张新志

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)是指由糖尿病所导致的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)，是糖尿病主要的慢性微血管并发症之一。在全球范围内，DKD是CKD、包括终末期肾脏病(ESRD)的首要病因，亦是糖尿病患者发生心血管疾病和早发死亡的重要危险因素[1- 2]。在我国，随着居民生活方式的改变和社会老龄化的加深，DKD已成为我国中老年人发生ESRD的首要病因[3]。

中医病名

糖尿病隶属于中医学“消渴”范畴。“消渴”病久，变证丛生，“尿浊”“水肿”“胀满”“肾劳”“关格”“溺毒”“雀目”“内障”“痈疽”等纷至沓来。遍究中医典籍，结合发病特点，何师认为，糖尿病肾脏疾病应归属于“消渴”变证的范畴。而诸多变证中，又以“尿浊”“水肿”“关格”等与糖尿病肾脏疾病关系尤为密切。“尿浊”指小便浑浊，白如泔浆，如脂如膏，如蛋清加水搅拌，这与糖尿病肾脏疾病时出现大量尿蛋白、明显泡沫尿的表现相似。“水肿”为病，双腿按之如泥，肤色白，或按之紧绷，肤色紫暗，是糖尿病肾脏疾病临床期的常见表现。病至后期，糖尿病肾脏疾病患者可出现尿量减少甚至闭塞，恶心、呕吐，食入即吐等症，状如“关格”。但是，“尿浊”“水肿”“关格”三者均无法总括其全貌。中医肾病学界对本病病名也做了诸多考辨[4- 5]，提出了“肾消病”“消渴病·水肿”“消渴病·肾劳”“消渴病·关格”“消渴病肾病”“消渴病·尿浊”等诸多病名。何师指出，糖尿病肾脏疾病继发于消渴病，其中心病位在肾，其中医病名当以“消渴病肾病”为宜。

经验传薪

1.注重明确诊断，治疗参西衷中

何师认为，临证应辨病为先，辨证为主，准确的诊断是精准治疗的前提。诊断不明，则治疗就是无的放矢，不可能有好的疗效。何师治疗此类病证，必详究病史，完善检查，以最新的西医、中西医结合及中医的专业指南为准绳，以尿微量白蛋白和估算肾小球滤过率为主要抓手，以糖尿病视网膜病变为重要参考，以肾穿刺活检病理诊断为金标准，总之，以明确诊断为第一要务。

何师治疗糖尿病肾脏疾病，以降糖药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等西医治疗为基础，以中药汤剂的辨证施治为突破口，以中成药的使用为有益补充，熔中西医学于一炉，凝各家精华为一体，多管齐下，药宏功专，每每效如桴鼓。西医治疗习用二甲双胍、科素亚，甚至也不排斥胰岛素；黄芪消白颗粒、益肾止衰颗粒、尿毒清颗粒、渴络欣胶囊、黄葵胶囊等中成药也是信手拈来；当然，协定方糖肾宁、降氮汤和肾病2号方的加减化裁，是他取得疗效最拿手的武器和法宝。

2.倡导调脾以治胰，攻消渴却肾病

糖尿病肾脏疾病系继发于糖尿病的肾脏改变，而糖尿病的病因是胰岛素分泌不足和/或胰岛素抵抗，所以说糖尿病的病位在胰腺。胰腺分泌的胰液是重要的消化液之一，可促进食物的消化吸收，是脾胃消化功能的延伸。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”此段经文阐释了饮食水液的吸收代谢全过程，其实也是碳水化合物转化为葡萄糖经脾胃及肾脏吸收代谢的全过程，可视为脾胃与消渴病肾病关系的理论渊薮。《灵枢·本脏》载：“脾脆，善病消瘅。”进一步明确了从脾论治消渴病肾病的理论依据。李中梓在《医宗必读·卷一》中曰：“夫脾具土德，脾安则土为金母，金实水源。土不凌水，水安其位，故脾安则肾愈安也。”指出治疗消渴病肾病，调脾以达安肾之功的现实意义。

何师认为，从传统医学的角度讲，中医虽无胰脏的概念，但胰腺的功能包含于脾主运化的功能之中。所以说胰腺归属于脾，治脾就是治胰，恢复脾的运化功能方为中医降糖之要道。何师治脾，有补脾、温脾、运脾、醒脾之不同。中气不足，少气懒言，纳呆食少者，伍以生晒参、太子参、黄芪、白术、山药等以培补中焦、补脾益气；中焦虚寒，寒从中生，脾阳不足，见纳差便溏，恶寒蜷卧者，常投以淡附片、干姜、肉桂以温运脾阳；腹胀嗳气，大便艰涩者，喜用陈皮、枳实、枳壳以行脾运脾；口淡无味，纳食不馨者，多配藿香、佩兰、木香、佛手以达醒脾开胃之功。如此可通过调理脾胃达到调节胰腺，恢复血糖代谢平衡的目的，抽薪于釜底，从而减少高血糖病的靶器官损害，避免消渴发展到消渴病肾病。

3.重视补肾温阳，利水消肿泄浊

《灵枢·本脏》云：“五脏皆脆者，不离于病。”“肾脆则善病消瘅易伤。”《外台秘要·消渴消中》载: “消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜。”都说明肾脏虚弱者易患消瘅(即消渴)，强调了肾虚是消渴发病的内因。同时，肾虚亦是消渴出现肾脏变证的病理基础。消渴以阴虚为本，但阴阳互根，病久阴损及阳，终至阳气不足。肾为水火之宅，藏元阴而寓元阳。其中肾阳为人身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”。肾阳虚衰，则封藏失司，精微不固，故而尿中常常出现尿糖、尿蛋白。《圣济总录·消渴统论》载：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常。开阖不利，能为水肿。”说明消渴病久，穷必及肾，导致肾气肾阳不足，不能蒸腾水液，膀胱开合失司，水液潴留，流溢机体，多有下肢或周身浮肿；肾中阳气匮乏，气化失司，身体机能衰退，可出现氮质代谢产物排泄减少，血中肌酐、尿素氮等浊毒蕴留，渐成关格重症。

何师认为，在消渴病肾病的治疗中，温补肾阳是必不可少的中心环节。用药方面，若阳衰极甚，畏冷神疲者，以淡附片、肉桂为药对，取附子之大辛大热，性善迅走，通十二经之纯阳，肉桂引火归元，补命门不足，共奏补肾温阳之效。若肾阳不足，腑气不通者，常用肉苁蓉、怀牛膝、制大黄以温肾润肠、通腑泄浊。若腰酸腰痛，遇冷尤甚，常以盐杜仲、川续断、槲寄生温补肝肾、强腰壮骨。若夜尿清长，小便频数，尿蛋白多者，习用益智仁、桑螵蛸、覆盆子等暖肾缩尿，复肾之封藏。若腰膝无力，阳虚不甚，伴肾性高血压者，多以仙灵脾、潼蒺藜、白蒺藜以温阳而益阴。若肾气衰微，下肢肿甚，以淡附片、怀牛膝、车前子同用，温阳利水而消肿。何师治疗消渴病肾病的协定方糖肾宁，方中以鹿角片温肾助阳，既可促进阳生而阴长，又可避免消渴病肾病从肾阴亏虚进展至阴阳两虚[6]。

4.扶正不忘祛邪，活血蠲湿化痰

消渴病肾病以脾肾亏损、气阴两虚为病本，故补益脾肾、滋阴益气为治疗总则，即本病当以扶正为先。但“至虚之处，便是留邪之地”，一旦形成了正气亏虚的病理基础，多种病理产物，如瘀血、湿邪、痰浊，便可随即产生。气虚运血无力、阴虚血行滞涩、阳虚阴寒凝滞、气郁血行不畅，均可形成血瘀证。目前，肥胖尤其是腹型肥胖者日益增多，这也正是消渴病的易发病理因素之一。中医学多将肥胖责之于脾虚，脾虚易生湿邪。正如《素问·六元正纪大论》所载“湿胜则濡泻，甚则水闭胕肿”，即湿邪为患，水湿泛滥，可以导致尿少浮肿。《素问·太阴阳明论》云“伤于湿者，下先受之”，即湿胜浮肿者多以下肢为甚。湿邪既可从阳化热变为湿热证，亦可从阴化寒变为寒湿证。脾为生痰之源，脾虚酿生的痰浊也是消渴病肾病的常见标证。其成因有：脾虚气不化津，痰浊内生；气虚不能行津,津停为痰；燥热灼津,炼津成痰；阴虚内热,灼液为痰；阴损及阳,阳失温煦,液凝为痰。

何师指出，瘀血、湿邪、痰浊三者，名虽不同，究其本源，则多有相似而相互影响。正如明代赵献可《医贯》所说:“痰也,血也,水也,一物也。”《景岳全书·痰饮》亦指出：“脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰。故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”可见，瘀血、湿邪、痰浊不仅是病理产物，同时也是致病因素，与脾肾亏虚互为因果,使病情呈恶性循环，渐次加重，影响消渴病肾病的发展与转归。

何师认为，消渴病肾病兼瘀血者，可投以丹参、酒大黄、当归、怀牛膝、桃仁、红花活血化瘀，病久瘀甚，可予三棱、莪术、水蛭等破血之品。消渴病肾病夹湿邪者，须当明辨寒热。湿热者，根据邪居之所，伍黄连、黄芩、黄柏、龙胆；寒湿者，配干姜、陈皮、制半夏；不论寒湿或湿热，均可合用滑石、车前子、甘草以利水湿，使之从小便而去。痰浊者，湿痰化以陈皮、姜半夏，热痰清以竹茹、南星，燥痰润以瓜蒌、贝母，寒痰温以干姜、细辛，老痰滚以青礞石、沉香，风痰息以半夏、天麻、全蝎等。何师还认为，消渴病肾病后期，湿、痰、瘀等标证，可一种为主，亦可兼夹为患，故而临证当因人随证、灵活应用、不可拘泥，如此方得万全。

5.考病轻重久新，活用重用风药

消渴病肾病临床常表现为大量蛋白尿。肾虚失固、精微下泄是蛋白尿的基本病机，风邪是蛋白尿发生发展的重要因素。风为百病之长，善行而数变，与糖尿病并发症多、糖尿病肾病病情进展快的特点相类似。风邪可及肾，如《伤寒杂病论会通·伤风脉证并治》所云:“风为百病之长，中于面则下阳明，甚则入脾；中于项则下太阳，甚则入肾……”何师在治疗肾病综合征大量蛋白尿时，健脾补肾，佐以四蚕(蝉衣、蚕茧壳、僵蚕、蚕沙)祛风，取得了较好疗效[7]。清代汪昂《本草备要》载“蚕茧，甘温，能泻膀胱相火，引清气相朝于口，止消渴”。据此，何师将蚕茧壳、防风、鬼箭羽、蝉衣、僵蚕等风药引入消渴病肾病的治疗实践中，亦获良效。

何师认为，肝肾同源，肝风内动可致肾失封藏，精微下陷，风水相搏出现明显泡沫尿，所以从风论治消渴病肾病有一定的临床意义。藤类药可柔风息风，故何师喜用雷公藤、海风藤、络石藤、青风藤等祛风逐邪，使邪去正安，精微得藏，蛋白尿消减。顽固性蛋白尿经久不消者，可加地龙、全蝎、蜈蚣等搜风通络。何师指出，雷公藤多苷片系雷公藤的有效成分提取物，若运用得当，对消渴病肾病的治疗大有裨益。

病案举隅

王××，男，71 岁，2016年10月20 日初诊。主诉：血糖升高10余年，伴蛋白尿4年。现病史：2006年患者体检时发现血糖升高，空腹血糖约9 mmol/L，餐后2小时血糖13 mmol/L,予格列齐特口服，血糖控制不佳。2010年改予诺和灵30 R降糖，空腹血糖控制在6～8 mmol/L，餐后2小时血糖 8～10 mmol/L。2012年因泡沫尿检查发现蛋白尿。尿常规示：蛋白(++)，红细胞0～3/HP，予黄葵胶囊、肾炎康复片等中成药治疗。2015年以来，泡沫尿逐渐增多，并反复出现双下肢水肿。2016年10月10日查空腹血糖7.2 mmol/L，餐后2小时血糖10.3 mmol/L，糖化血红蛋白7.2 %，尿常规示：蛋白(+++)，红细胞2～3/HP；24小时尿蛋白定量3.25 g，肾功能检查：尿素氮10.2 mmoL/L，肌酐146 umol/L，尿酸498 umol/L。遂来求诊。症见：腰膝酸软，倦怠乏力，纳眠可，双下肢水肿，泡沫尿，尿量少，大便调，舌质紫暗，苔薄白，脉沉涩。既往有高血压史8余年，平素测血压150/70 mmHg左右，以氯沙坦钾片、硝苯地平控释片控制血压。西医诊断: 1. 2型糖尿病、糖尿病性肾病，2.高血压病。中医诊断:消渴病肾病，证属脾肾阳虚，兼有血瘀。治拟温补脾肾、活血利水。

处方:太子参30 g，生黄芪30 g，生地黄10 g，泽兰12 g，黄连6 g，鹿角片12 g，仙灵脾12 g，党参30 g，白术15 g，茯苓皮15 g，车前子15 g，石苇15 g，丹参15 g，鬼箭羽15 g。7剂。

二诊：服药7剂后，患者腰膝酸软、倦怠乏力症减，纳差，双下肢仍水肿，按之凹陷不起，舌质紫暗，苔白腻微厚，脉沉涩。减生地黄、太子参以防滋腻碍胃，增加茯苓皮、车前子用量至30 g，加葫芦壳15 g以增利水之功，加陈皮12 g，佛手9 g以行气利水，兼以开胃。7剂。

三诊：患者腰膝酸软、倦怠乏力明显好转，下肢水肿稍减，舌质紫暗，苔薄白微腻，脉沉弱。前方加淡附片9 g，干姜3 g，杜仲15 g，续断15 g，蚕茧壳9 g。14剂。

四诊：患者双下肢浮肿大退，腰膝轻健，活动自如，泡沫尿减少，大便干。舌质淡暗，苔薄白，脉沉。效不更方，前方续服14剂。

五诊：患者双下肢浮肿基本消退，惟有睡前脚踝部浮肿，大便干硬，艰涩难出，间日一行，舌质淡暗，苔薄白，脉沉。前方减淡附片、干姜、鹿角片，加制大黄9 g、生地黄10 g、太子参15 g，增水行舟，通便以泄浊。14剂。

六诊：患者浮肿消退，便干，一日一行。舌质淡暗，苔薄白，脉沉。前方加郁李仁、火麻仁各15 g。14剂。

七诊：患者纳眠可，双下肢无水肿，仍有泡沫尿，大便自调，一日两次。舌质淡红，苔薄白，脉沉。前方续服14剂。

八诊：2017年1月19日。患者双下肢浮肿消退，二便通调。复查尿常规：蛋白(+)，红细胞(-)，24小时尿蛋白定量1.82 g，肾功能：尿素氮8.6 mmol/L，肌酐102 umol/L，尿酸457 umol/L，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后2小时血糖9.2 mmol/L，糖化血红蛋白6.9 %。

按：患者年过七旬，罹患消渴病10余年，长期血糖控制不佳，逐渐出现蛋白尿和肾功能减退。结合病史、参考指南[8- 9]，消渴病肾病诊断明确。治疗时，何师参西衷中，以胰岛素调节血糖，控制原发病，用氯沙坦钾片降压、降蛋白、保护肾功能。何师诊疗消渴病肾病，尤其擅长运用曙光医院肾病科协定方糖肾宁辨证加减。糖肾宁方由太子参、生黄芪、生地黄、泽兰、黄连、鹿角片等组成。方中太子参、生黄芪、生地黄补益肺脾肾，滋阴益气复其本；黄连苦寒燥湿，善清胃火而治消渴，《本草正义》云：“黄连大苦大寒，苦燥湿，寒胜热，能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、肾之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。” 泽兰苦温走血分，故能治水瘀互结之水肿；鹿角片咸温，咸可入肾，温能助阳，既可防阴虚进展至阴阳两虚，因阳生阴长，又可助太子参、生地黄滋阴而疗本虚。综观全方，正契合消渴病肾病以气阴两虚为本，兼瘀夹湿的病机特点。故用之临床每可获效。但消渴病肾病后期，常因气阴两虚而致实，水、湿、瘀互结，胶着难解，蛋白难消，浮肿顽固，缠绵不愈，终至肾功能下降。此时何师常熔活血、利水、祛湿、泄浊诸法于一炉，并酌加理气、祛风、温阳之品，以大方统御全局，却顽病而起沉疴。