周丽君 刘艳丽 燕杏钰 魏齐斐 张 奇 王 宁

山东中医药大学护理学院，山东济南 250355

随着生活条件的改善以及医学和技术的进步，全球的预期寿命有所增加，根据目前的人口预测，老年人的比例将继续增长[1-2]。根据健康中国行动推进委员会发布的《健康中国行动（2019—2030 年）》显示，慢性病已成为居民的主要死亡原因，占疾病的70%以上而且慢性病的患病率随年龄的增长而显著的增加。目前没有特效药物去根治慢性疾病，迫切需要借助更多力量、更规范化的护理模式来改善慢性病的现状[3-4]。目前健康饮食疗法[5]、运动疗法[6]、正念减压疗法[7]、延续性护理疗法[8]等非药物疗法在慢性病管理方面发挥着越来越重要的作用。延续性护理作为一种新型的护理模式[9]，其作用已经在慢性病的康复治疗方面得到证实[10]。在国外，延续性护理模式已发展健全，而我国的延续性护理还处于初级阶段，将三元联动延续性护理模式应用于慢性病患者的照护中，已经取得了良好的效果[11]。本文通过对国内外三元联动模式在慢性病延续性护理中的应用现状进行综述，旨在为以后改善我国慢性病患者的照护提供参考。

1 三元联动护理模式概述

近些年来，由于医护资源匮乏，医院-家庭二元联动的护理模式比较普遍，但是二元联动模式在实践中存在随访率低、拒访等一系列的问题，导致延续性护理的效果并不高，但是延续性护理对慢性病病情控制极其重要，现在迫切需要寻找一种新的护理模式应用到延续性护理当中。现在医疗机构尝试将延续性护理拓展到社区，形成医院-社区-家庭的三元联动护理模式[12]。

三元联动护理模式是在医院、社区、家庭三者间建立一种双向互动关系，将医院的护理服务更好地延续到家庭及社区，形成一种包括院前、院中及院后的全流程护理服务网络，使医疗机构间联系更加紧密，在居家护理的过程中出现问题时可以通过专门的绿色通道在最短时间内得到诊治，有效避免了患者从医院过渡到社区及家庭时的护理服务脱节现象，提升患者就医体验[13-14]。

2 三元联动护理模式在慢性病患者中的应用效果

2.1 提高遵医行为，改善健康状况

慢性病患者需要长期服用一种或者多种药物控制病情，但是50%的患者做不到规律服药，因此改善药物依从性对人类健康的影响可能比发现任何新疗法都重要[15]。Uppal 等[16]研究发现优化医院与社区之间的护理过渡，可使疾病并发症减少，急诊服务使用率降低，患者的满意度等提高。张华等[17]将四川大学华西医院肾内科2017 年1 月至6 月的2050 例需出院带药患者作为对照组，将2017 年7 月至12 月出院带药的2662 例患者作为观察组，观察两组患者的出院带药及冷藏药物漏发率、患者对药物领取流程的满意度以及患者的出院带药知识的掌握程度，研究结果显示，观察组患者出院带药漏发率以及冷藏药物漏发率明显低于对照组，同时对出院带药知识的掌握以及对医院的满意度明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。奚小琴等[18]将三元联动精细化管理模式应用于肾内科出院带药患者中，比较两组出院带药患者的用药依从性评分以及满意度调查问卷评分，结果显示应用此模式在提高患者的用药依从性、提高患者对医院服务的满意度方面是可行和有效的。汤聪[19]提出以江苏省某三甲医院的“医院－社区－家庭”三元联动的高血压网络平台为依托，采用互联网＋“三元联动”高血压慢病管理模式支持患者自我监测血压和健康行为，应用此模式提高了患者的治疗依从性及疾病管理的能力。贺赛玉等[20]将医院-社区-家庭三元联动延续护理模式应用于糖尿病患者，发现可以改善2 型糖尿病患者血糖控制效果及健康依从性。三元联动护理模式可以使患者形成规律用药及锻炼的习惯，改善患者的身体状况[21]。

2.2 降低患者的再入院率

患者出院是一个复杂的过程，再入院对患者、护理人员和卫生系统都有显著的负面影响[22]。但是出院后意外再入院的情况经常发生，并且费用很高，为了改善医院到家庭的护理延续和减少再入院，已经开发和测试了多种出院干预措施。Braet 等[23]对47 项实验性研究进行了荟萃分析，再次住院的总体相对风险为0.77，返回急诊室的相对风险为0.75，死亡率为0.70，研究结果显示改善从医院到家庭的护理过渡的干预措施对于减少再入院率是有效的。而且这些干预最好从医院开始，并在出院后继续进行，而不是从出院后开始，所以对于即将出院患者进行安全过渡培训对于患者及其家属在面对突发症状时很重要[24]。Saunders等[25]从MEDLINE、Embase、ProQuest 和CINAHL 中系统检索了1995 年至2018 年4 月10 日从医院过渡到社区的姑息治疗患者的相关文献，结果显示姑息治疗的延续性护理模式可以减少患者的再入院次数。

2.3 改善生活质量，提高护理满意度

目前我国慢性病患者已经超过3 亿[26]，慢性病多为终身性疾病，常伴有严重并发症及残疾且预后差，使得患者的生存质量受到严重威胁[27]。对于从医院过渡到家庭的慢性病患者来说，家庭护理是一种越来越重要和有效地管理慢性疾病的方法[28]，但是目前患者及家庭照顾者对专业知识及技能没有进行系统化的学习，这在一定程度上会降低患者出院后的生活质量，不利于患者病情的改善。基于三元联动下的延续性护理模式是一种能有效提高慢性病患者生活质量的方法，Paramanandam 等[29]对参加社区姑息治疗项目、亚利桑那州姑息家庭护理的294 例患者的医疗记录进行调查，重点研究了该项目入院前和入院后的医院事件频率和模式，对通过电话调查获得的患者或者家庭满意度的数据进行评估，研究结果显示，医院-社区-家庭三元联动模式可以改善护理体验，提高生活质量，并降低重病患者的成本。汪春燕等[30]对46 例患者采用医院-社区-家庭三元联动护理模式进行为期8 周的实验观察，并利用互联网建立延续性护理平台，护士可以将患者的身体健康信息上传到平台，并且联系患者所在的社区医院，进行医院与社区的无缝衔接，研究结果显示，基于“互联网+”的医院-社区-家庭三元联动健康管理模式改善了患者的生活质量，增加了患者的自我效能，减轻了疼痛症状，而且拓宽了护理专业领域的发展。

2.4 提高社会及经济效益

癌症、糖尿病、阿尔茨海默病、心血管疾病以及肺病等慢性（非传染性）疾病治疗费用昂贵，往往需要终身护理[31]。有研究显示与慢性病相关的疾病负担在发展中国家慢性疾病死亡总负担中占相当大的比重[32]。我国作为人口基数最大的发展中国家，采用一种护理模式减少社会的经济负担显得尤为重要。施雁等[33]通过加强医院、社区、家庭间的延续护理合作，构建糖尿病患者的三元联动护理平台以及支持糖尿病患者交流的平台，该平台的应用，推动了双向转诊及延续性护理有效持续地开展，实现了医院-社区-家庭的网络联动，拓宽了延续护理的横向及纵向发展，很大程度上也推进了护理信息化的进步。结果显示，三元联动护理模式提高了糖尿病患者的自我健康管理能力，降低伤残率，提升了护士的专业价值和社会效益，推进了专业人才培养和护理学科建设。同时，也可通过三元联动机制使社区卫生服务中心得到三甲医院的品牌覆盖，引导人们首先在社区医院就诊，因此可以更合理地分配医疗资源，形成“疗养在家庭，小病在社区，大病去医院”的良性循环[33-35]。周剑英等[36]研究中，将实验组在三元联动模式下干预1 年后，比较两组腹膜透析患者治疗情况、并发症发生情况、腹膜炎出现时间及两组腹膜透析充分性等方面的差异，两组比较，月透析频率增加；腹膜炎感染率、腹膜炎出现时间、尿素清除指数均得到改善，医疗费用实验组也明显低于对照组。随着三元联动延续护理服务模式的开展，满足了患者日益增长的健康需求，患者能够主动的去检查、复诊，社区护士的专业能力得以提升，并且取得了良好的社会效益和经济效益，具有实用性和安全性，值得广泛推广。

综上，在我国医疗照护大背景下，医疗机构应重视对社区医务人员的专业化培训，起到“上传下达”的作用，既能够准确向医院报告患者的真实情况，又能以通俗易懂的方式的向患者传达医生的要求。并且随着互联网的发展，要充分利用现有资源建立医院-社区-家庭三元联动平台，在节省人力物力的基础上，促进慢性病患者康复、改善患者的生活质量。

3 小结

随着医学的发展，现代医学的目的不再只是生命的保存和延续，而是提高生活质量[37]。生活质量成为评价老年人护理效果的重要指标。联合国老龄化议题的第二项老龄问题国际行动计划要求促进积极老龄化、福祉和生活质量[38]。三元联动护理模式的应用，改善了患者的遵医行为、降低了患者的再入院率、提高了患者生活质量并且取得了良好的社会及经济效益。在实施三元联动护理模式的过程中，很多专家应用了微信、QQ、Email 等平台，甚至在医院网页的大框架下构建了三元联动护理平台，节省了人力物力，真正实现了护理服务在医院-家庭-社区之间的无缝衔接。目前，三元联动护理模式主要是应用在糖尿病、高血压、消化性溃疡等方面，应用于阿尔茨海默病方面的较少，阿尔茨海默病作为一种严重影响患者及其照顾者生活质量的慢性疾病，未来可以借鉴以往的研究经验，将三元联动护理模式应用于阿尔茨海默病患者的照护中，在医院网页大框架下设置一个专门的阿尔茨海默病三元联动护理平台来提高患者以及照顾者的生活质量，改善患者的认知能力。