刘瑞雪，张昌明，邓彦超，张海平，孙清超

(新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆 乌鲁木齐 830001)

0 引言

目前，肺癌居于世界上常见的恶性肿瘤的首位，且患者越来越年轻化，通常肺癌在男性和女性死亡中分别排第一和第二名[1,2]。由于发现较晚，大多数肺癌在确诊时处于晚期，5 年总体生存率较低，只有16.3%，而I 期肺癌手术患者的10 年生存率为92%[3]。所以对于早发现、早治疗成为提高肺癌生存率的关键。目前低剂量高分辨螺旋CT 被广泛应用于体检中，临床上对于肺癌的早期诊断，具有操作简便、创伤性小和准确率高等特点[4,5]。来自美国、荷兰和比利时的两项独立试验表明，每年进行低剂量计算机断层扫描(LDCT)筛查，死亡率分别降低20%和26%[6-8]。近年来，随着高分辨率CT 的广泛应用，在筛查病例中发现肺小结节的比例高达14%-58%[15]，所以把高分辨CT 作废肺结节筛选诊断的首选方法。血清肿瘤标志物的检查在目前临床上通常用于辅助肿瘤诊断和评估其预后疗效的有效方法，且具有非侵袭性，更易于被患者所接受[9-10]。随着门诊越来越小的肺结节发现率的不断提高，对结节的评估和患者长期管理提出了重要的临床挑战，为了进一步探讨低剂量高分辨螺旋CT 及血清肿瘤标记物单独检测和联合检测对早期肺结节的良恶性诊断价值的研究，本文对分析77 例本院收治肺结节患者的临床及影像学资料进行回顾性分析，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2019 年1 月至2020 年6 月于我院就诊治疗的77 例肺结节患者作为研究对象，并按病理结果分肺癌组n=50 例，男性：23 人，女性：27 人，年龄34-83 岁；肺良性病变组n=27 人，男性：13 人，女性：14 人，年龄：37-84 岁。其所有患者影像学检查确诊为最大直径均为≤3cm 的单纯性肺结节，纳入标准：(1)所有患者均行根治术治疗后行病理学检查，有病理诊断结果；(2)所有患者均行螺旋CT 检查且检查前均能够屏气至少30s；排除标准：(1)有其他脏器恶性肿瘤病史，为转移性者；(2)还合并其他恶性肿瘤者；(3)碘过敏者；(4)临床病例及影像学资料不完整。

1.2 检查和检查方法

低剂量高分辨螺旋CT 检查：采用PHILIPS64 排螺旋CT：所有患者检查前仰卧位吸气相屏气采用64 排螺旋方式进行扫描，经肘静脉注射造影剂后，自肺尖至膈顶，对上述扫描图像选择合适窗宽窗位、纵隔窗和/或肺窗观察，进行多方位观察病灶的形态特征。血清肿瘤标记物细胞角蛋白19 片段、胃泌素释放肽前体、鳞状细胞癌相关抗原、糖类抗原CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原检测方法：所有患者均于检测当日清晨于空腹状态下抽取静脉血液5mL，通过3000r/min 分离血清，并将其置于一20℃环境中贮存以待检测，所有患者检验试剂盒统一。

1.3 根据临床肿瘤标记物检验结果收集细胞角蛋白19 片段、

胃泌素释放肽前体、鳞状细胞癌相关抗原、糖类抗原CA125、甲胎蛋白、癌胚抗原的相关结果；根据影像学检查结果收集肺结节患者恶性肿瘤的影像学征象：分叶征、短毛刺征、空泡征、空洞征、胸膜凹陷征、支气管截断征、胸腔积液及肿大淋巴结情况。由两名有资质影像科医生评估CT 诊断。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 23.0 统计软件包处理，组间比较采取卡方检验，应用受试者工作特征(ROC)曲线和ROC 曲线下面积(AUC)，分析血清肿瘤标记物和螺旋CT 及两种方式联合检查在肺结节诊断中的价值，采用Pearson 相关分析比较结节大小与两种检查方式的相关性研究，以P＜0.05 有统计学意义。

2 结果

2.1 病理学诊断结果

肺结节的病理诊断结果，肺恶性结节中有腺癌45人(83.5%)，鳞癌5 人(7.4%)。肺良性结节中肺结核球12例(56.0%)，错构瘤14 例(38.0%)，炎性病变：1 例(6.0%)。

2.2 血清肿瘤标志物和螺旋CT 对肺结节良恶性诊断比较

血清肿瘤标志物检测组阳性率(46/77，59.74%)高于CT 诊断组(39/77，50.65%)，两组差异具有统计学意义(χ2=7.0219，P=0.0080)，灵敏度83.11%，特异性88.31%，阳性预测值：36.42%，阴性预测值：89.57%。见表1。

2.3 两种检查方式联合检测与单独的血清肿瘤标记物、螺旋CT 对肺结节良恶性诊断比较

在两种检查方式联合检测的分析中可知，联合检测的阳性率(21/77，72.73%) 高于血清诊断的阳性率(46/77，59.74%)和CT 诊断的阳性率(38/77，50.65%)，且具有统计学意义(χ2=10.581，P=0.003)。具体见表4。

2.4 结节大小和螺旋CT 检测结果的差异性和关联性分析

结节大小在(0-1.5cm)范围内的CT 检测阳性率(11/29，37.93%)，结节大小在(1.5-3.0cm) 范围内的CT 检测阳性率(28/48，58.33%)，两 组 差 异 具 有 统 计 学 意 义(χ2=8.011，P=0.00830)，两者关联性分析显示，Pearson 相关系数为0.8677，两者关联性较强。见表2。

2.5 结节大小和血清肿瘤标志物检测结果的差异性和关联性分析

结节大小在(0-1.5cm)范围内的血清肿瘤标志物检测阳性率(13/29，44.83%)，结节大小在(1.5-3.0cm)范围内的血清肿瘤标志物检测阳性率(30/48，62.50%)，两组差异不具有统计学意义(χ2=0.404，P=0.525)，两者关联性分析显示，Pearson 相关系数为0.072，两者关联性较弱。具体见表3。

2.6 ROC 曲线分析

血清的AUC 为0.703，95%置信区间(CI)为(0.578,0.829)；CT 的AUC 为0.719，95%置信区间(CI)为(0.599,0.839)；血清与CT 联 合 的AUC 为0.775，95%置 信 区 间(CI)为(0.654,0.896)。具体见图1。

表1 血清肿瘤标志物检测和CT 诊断结果比较

表2 结节大小和CT 检测结果的相关性分析

表3 结节大小和血清肿瘤标志物检测结果的相关性分析

表4 三种检测方式的差异性分析

3 讨论

肺结节是指直径≤3cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，其周围肺组织不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[11]。近年来，随着影像技术的不断提高，全民体检的持续开展，每年都会对高危人群进行肺结节的筛选，越来越多的肺结节被发现，而且越来越小，在筛查病例中发现肺小结节的比例高达14%-58%[15]。特别被美国胸科医师学会最新发布的肺癌的诊断和治疗指南中将肺部亚厘米结节定义为直径≤8mm 的肺结节[12]，也逐渐越来越多。结节早期多无临床症状，美国国家肺癌筛查试验显示，体检筛查肺结节的阳性率达25%，但其中96.4%为良性[13]。传统影像学检查对早期肺结节的定性检查尤为困难。目前临床对肺结节良恶性的评估主要依靠影像学低剂量高分辨螺旋CT 检查，并CT 检查对肺结节良恶性的准确率达76.1%[14]。到目前为止，还没有一个普遍接受的临床路径来评估CT 上发现的结节。为了减轻随访过程中给患者带来的身体损害及经济负担，本研究得出血清肿瘤标志物对肺结节良恶性诊断的阳性率(46/77，59.74%)，高于影像学螺旋CT 诊断(39/77，50.65%)，两组差异具有统计学意义(P=0.0080)，灵敏度83.11%，特异性88.31%。与影像学异常相比，血液肿瘤标志物的异常往往出现较早，在无症状肿瘤阶段即可测得，且创伤小、花费少、检查方便，可反复性强，因此成为近期研究的热点。而本研究说明，随着肺结节在临床发现的越来越早，越来越小，血清肿瘤标志物在肺结节的鉴别诊断中优于螺旋CT，可作为门诊肺结节病人长期管理的评估指标。目前，尚无特异性较高且单独用于早期诊断肺结节性质的传统肿瘤标志物，临床常通过多种肿瘤标志物联合检测的方法评估肺结节性质[15]。很多研究也指出影像学联合检查可以提高肺癌的诊断效能[16,17]，本文得出结论与其相符，在单独一种检查和两者联合检测的分析中可知，两种方式联合检测的阳性率(21/77，72.73%)高于血清学检测阳性率(46/77，59.74%)和CT 检测阳性率(38/77，50.65%)，且具有统计学意义(χ2=10.581，P=0.003)；为了进一步评估三种检查方式诊断价值，本文绘制了ROC 曲线，得出ROC 曲线下AUC 面积，联合诊断＞血清肿瘤标记物＞螺旋CT，但血清肿瘤标记物和影像学检查AUC 值相差不大，所以但就经济价值而言，对于需要长期随访的肺小结节患者，可以考虑用血清肿瘤标记物。

图1 螺旋CT、血清肿瘤标记物及联合检查诊断的ROC 曲线

一项肺恶性结节筛查指出，肺结节良恶性与结节最大直径存在着显著相关性，与大小呈正相关，其恶性风险随结节最大直径增大而增加。当结节＜4mm 时，癌症相关风险仅1.1%，当结节增加到≥20mm 时，肺癌风险显著增加至24.0%[18]。但也有研究表明：结节大小并不是一个可靠的独立的恶性肿瘤的危险因素，缓慢生长的腺癌结节会显得很小，良性病变可能在恶性结节的范围内增长和体积倍增[19]。本研究按结节大小分层0-1.5cm，1.5-3.0cm。得出：结节大小在(0-1.5cm)范围内的CT 检测阳性率(11/29，37.93%)，结节大小在(1.5-3.0cm)范围内的CT 检测阳性率(28/48，58.33%)，两组差异具有统计学意义(P=0.00830，Pearson 相关系数为0.8677)。说明影像学CT随着结节增大，在肺结节鉴别诊断中逐渐占有优势。结节大小在(0-1.5cm)范围内的血清肿瘤标志物检测阳性率(13/29，44.83%)，结节大小在(1.5-3.0cm)范围内的血清肿瘤标志物检测阳性率(30/48，62.50%)，两组差异不具有统计学意义(P=0.525，Pearson 相关系数为0.072)。由此可以得出血清肿瘤标志物对肺结节良恶性的诊断中不受结节大小的影响，可应用于肺小结节随访管理过程中，当影像学难以判断其良恶性时，可以联合血清肿瘤标记物辅助诊断。