陈婳，丁彦玲

(1.承德医学院，河北 承德 067000；2. 保定市第一中心医院 麻醉科，河北 保定 071000)

0 引言

随着腹腔镜技术的革新及临床医生经验的积累，LC 逐渐成为非复杂性胆石症患者治疗的首选术式之一[1]。即便微创术式能在较大程度上减轻患者术后的疼痛，但因其有创性仍有约65%以上患者在术后1 d 内出现中度以上的疼痛症状[2], 严重时可因过度应激反应引起血流动力学波动，增加心脑血管疾病发生的风险[3]。因此，即便是在微创外科，仍需要研究多模式镇痛理念的应用问题。

既往腹腔手术围术期镇痛药物常为阿片类药物，但单独用药不良反应较多[5]。酮咯酸氨丁三醇复合布托啡诺应用于多模式镇痛，协同镇静、镇痛作用，减少不良反应发生率[6]。本实验选择以阿片类镇痛药布托啡诺与非甾体类抗炎药酮咯酸氨定三醇作为围术期联合镇痛，比较两组术后镇痛效果，为临床应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 病例选择与分组

本实验已获得保定市第一中心医院伦理委员会批准，选择保定市第一中心医院择期全麻下初次行腹腔镜下胆囊切除术的患者60 例，用随机数字表法将所有参与者分为实验组、对照组(n=30)。

1.1.2 纳入标准

①年龄≦65 岁；②美国麻醉学会(American Socirty of Anesthesiologists,ASA)分级I-II 级；③术前经过短时间培训可以理解疼痛视觉模拟评分(VAS)及Ramsay 评分。

1.1.3 排除标准

①患心肺疾病及肝肾功能不全者，术前1 周内使用镇痛药物患者；②有哮喘、血液或消化系统疾病；③自身免疫性疾病；④妊娠期或哺乳期。

1.2 麻醉方法

麻醉诱导采用静脉注射，使用药物为：咪达唑仑(国药准字 H10980025)0.02mg/kg、依托咪酯( 国药准字H32022999) 0.05mg/kg、舒 芬 太 尼( 国 药 准 字20054171)0.4μg/kg、丙 泊酚(国药准字 H20143252)1.5～2.5mg/kg、顺阿曲库铵(国药准字H20060927)0.2mg/kg，充分给氧去氮，4min 后进行气管插管，根据肺通气保护策略行机械通气，潮气量6-8mL/kg，呼吸频率12-14 次/min。术中采用七氟醚、瑞芬太尼(国药准字H20143315)0.1-0.3ug/kg/min, 丙 泊 酚4-10mg/kg/h 维 持 麻醉，间断注射0.25mg/kg 顺阿曲库铵。根据血压、心率调整麻醉药物用量或者使用心血管辅助药物，BIS 维持在40-60 范围内。实验组对照组均于缝皮时切口罗哌卡因(国药准字H20052690)(0.5%10mL)局部浸润，术毕前30min 对照组给予酒石酸布托啡诺20ug/kg，实验组术毕前30min 给予酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，布托啡诺20ug/kg。术后患者若出现恶心呕吐，给予5mg 托烷司琼。

1.3 观察指标

①术后采用视觉模拟评分(VAS)评估患者疼痛程度：0-10分，分值越高疼痛越严重。记录清醒时、清醒后15min、离室时、术后2h、4h、8h、16h。

②Ramsay 评分评价镇静程度：记录清醒时、清醒后15min、离室时、术后2h、4h、8h、16h。(1 分代表烦躁，2 分代表合作，3分代表嗜睡，4 分代表入睡能唤醒，5 分代表对呼唤反应迟钝，6分代表唤不醒)。

③不良反应情况：记录两组患者术毕48h 内发生恶心、呕吐、心动过缓、嗜睡等不良反应的次数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件，计量资料用均数±标准差 (±s)来表示，采用Shapiro-Wilk 检验进行正态分布检验，若符合正态分布，组间两两比较用独立样本t检验，组内不同时点比较用配对样本t检验，如果不符合正态分布，采用秩和检验，用中位数表示；计数资料则采用χ2检验，P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

两组患者的一般资料及手术时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1，表2。

表1 两组一般计数资料的比较(±s)

表1 两组一般计数资料的比较(±s)

组别 年龄(岁) BMI(kg/m2) 手术时间(min)实验组 41.80±9.227 23.353±1.289 80.97±9.368对照组 42.33±9.593 23.347±1.602 81.27±7.808 P 0.827 0.986 0.893

表2 两组一般计量资料的比较(±s)

表2 两组一般计量资料的比较(±s)

组别 性别(男/女) ASA 分级(Ⅰ / Ⅱ)实验组 7/23 13/17对照组 10/20 16/14 χ2 0.739 0.601 P 0.390 0.438

患者清醒时，清醒后15 分钟，离室时，术毕2h、4h 实验组的VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。术毕8h、16h 实验组与对照组的VAS 差异无统计学意义(P＞0.05)。患者清醒时，清醒后15 分钟，离室时，术毕2h、4h、8h、16h 实验组与对照组的RAS 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表 3～4。

术毕实验组患者有2 例出现恶心、呕吐症状，不良反应发生率为5.0%，对照组患者有5 例出现恶心、呕吐症状，不良反应发生率为12.5%，χ2值为1.409，P值为0.235，差异无统计学意义(P＞0.05)，两组均未出现呼吸抑制、嗜睡等其他并发症。针对恶心呕吐患者给予托烷司琼进行治疗。

3 讨论

表3 两组VAS 的比较(中位数)

表4 两组RAS 的比较(中位数)

腹腔镜胆囊切除术后疼痛的原因有：手术中快速充气导致腹膜上神经，血管的损伤；手术部位炎症介质的释放；术后残留的二氧化碳刺激膈神经等[13]。术后疼痛的部位有上腹部，双肩，下腹部，甚至后背[13]。据报道，追踪 253 例腹腔镜胆囊切除术后的病人，1 年后 7%的患者发生了中到重度的胆囊切除术后综合征，原因之一是术后伤口痛，这一比例占到2.4%[14]。

布托啡诺是一种阿片类受体激动-拮抗剂[8]，对σ 受体无活性，μ受体部分拮抗，κ 受体完全激动，从而阻止疼痛传导至神经系统，发挥镇痛作用。现代药理学研究发现[9-10]，该药静脉给药时能够完全吸收，可在30 min 内迅速达到血浆峰浓度，效果可持续达5 h 以上，同时该药与血清蛋白结合率约为 80%，生物利用度为60～80%，镇痛效果是传统镇痛药物吗啡的3.5～7倍。但单独大剂量使用布托啡诺常引起头晕、嗜睡等不良反应。

酮咯酸氨丁三醇作为强镇痛作用的NSAID，在人体内被转换为酮咯酸，减小外周花生四烯酸的环氧化酶活性，降低前列腺素的合成，使5-羟色胺等神经递质活性受影响，从而起到镇痛作用[11-12]。

本研究选择布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛，目的在于找到为腹腔镜胆囊切除术患者提供满意度更高的术后镇痛治疗方法。本研究发现，实验组患者除术毕8h、16h 外各时点VAS 评分均小于对照组，证明布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇比单纯使用布托啡诺术后镇痛效果更显著。对照组Ramsay 镇静评分与实验组比较无显著差异，镇静程度基本处于安静合作状态，说明相比于单纯使用布托啡诺的对照组，布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇组并不增加患者术后嗜睡发生率。从研究结果表明，2 组患者术后48h 内不良反应发生率较差异均无统计学意义，2 组患者也均无呼吸抑制的发生，但实验组恶心呕吐、头晕、嗜睡的发生率更低，实验组总体满意度也显著高于对照组。由此可见，布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔镜胆囊切除术术后镇痛，基本实现了患者可在安静合作状态下轻度疼痛，没有严重的药物不良反应，且不影响术后下床活动，有利于促进患者术后快速恢复。

国内专家共识指出中布托啡诺与非甾体抗炎镇痛药物联合应用，镇痛效果良好，呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应较少，性价比高[6], 与本研究一致。

常规镇痛措施大多在手术结束后实施或但以应用一类镇痛药，无法从根源上缓解疼痛，多模式镇痛方案联合不同镇痛药物以及镇痛方案达到理想的镇痛目的。多模式镇痛不仅可阻断疼痛发生的病理和生理机制的不同时相或靶位，减轻机体对疼痛敏感程度，有效的维持机体内环境的稳定，调节患者术后应激状态[15]，还可帮助患者早日下床活动[16]，缩短患者住院时间。

综上所述，布托啡诺复合酮咯酸氨丁三醇用于腹腔镜胆囊切除术，镇痛效果更佳，可减少布托啡诺用药量，且不良反应发生率低，安全性较好，患者术后镇痛总体满意度高。但本研究属于小样本量研究，还需大样本量研究来进行进一步认证。