梁玉东

（辽宁省大石桥市中心医院消化中心三病区，辽宁 大石桥 115100）

结肠癌是临床发病率较高的消化道肿瘤之一，发病群体多为老年患者。该病的发病因素与饮食习惯关系密切，多数患者因长期摄入脂肪量高的食物或饮食中长期缺乏纤维素而致[1-2]。结肠癌的初期表现为程度不一的腹泻、腹痛、腹胀、便秘等，伴随病情发展，可导致腹腔积液形成，严重者可能导致癌细胞转移，严重威胁患者的生命安全[3]。手术为该疾病的主要治疗手段，以往在右半结肠根治术中，常通过传统开腹手术进行，但因手术需将血管近端高位结扎，增加了处理肠系膜动脉淋巴的困难，易引发诸多并发症，不利于预后[4]。随腹腔镜技术发展，已广泛用于右半结肠根治术中，手术创伤小、出血小，可有效改善预后。本研究将以传统开腹手术作为对照，针对38例患者实施腹腔镜，旨在分析侧方入路对患者术后恢复及预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年2月至2017年1月本院收治的右半结肠癌患者75 例，按随机数表方法分为对照组（n=37）与观察组（n=38）。对照组男21例，女16例；年龄38～71岁，平均（51.34±6.22）岁；病程4～20个月，平均病程（12.21±1.92）个月；术前 Duke 分期：A 期 6 例，B 期 15 例，C 期 16 例。观察组男 24 例，女 14 例；年龄 35～68 岁，平均（51.67±6.06）岁；病程4～23个月，平均病程（12.63±2.17）个月；术前 Duke 分期：A 期 7 例，B 期 14 例，C 期 17 例。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已获院内医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①与WHO 结肠癌诊断标准一致者；②经病理活检确诊为恶性肿瘤者；③知晓本研究并同意参与者。排除标准：①存在手术禁忌证者；②既往接受过结直肠手术者；③存在严重器官功能疾病者。

1.3 方法 观察组接受腹腔镜侧方入路式手术，取患者头低脚高位，气管插管麻醉后，先于脐下做1 cm左右切口，Trocar插入后常规置气腹，置入腹腔镜并于左侧脐水平腹直肌外缘处做1个主操作孔，于左右麦氏点和脐水平右侧腹直肌外缘处做3 个辅助操作孔。通过探查对肿瘤的基本情况进行确认，以明确病变具体位置及需切除的范围。网膜、横结肠、小肠移至左上部，由回盲部开始分离，右侧腹膜切开，顺Toldt间隙有利回盲部、升结肠及末端回肠。而后取患者头高脚低位，向盆腔左下方推移小肠，游离肝结肠与胃结肠，将右半结肠彻底切断有利后结扎结肠中血管、右血管及回结肠血管，并清扫淋巴结。最后取患者仰卧位，作正中绕脐切口5 cm 左右，并使用无菌塑料套保护切口，游离的结肠管拉出体外后，切除近端到末端回肠的15 cm处，切远端至横结肠右侧半，切除右伴结肠。借助吻合器处理横结肠、回肠与肠端侧，冲洗腹腔，切口缝合并留置引流管。对照组接受传统开腹手术，采取中线入路法，自上而下处理肠系膜血供静脉，切除原则与观察组相同，借助超声刀辅助，吻合操作同观察组。

1.4 观察指标 ①记录两组术中、术后相关指标；②记录两组并发症发生情况，如肠梗阻、吻合口漏、出血等；③随访3年并记录两组中位生存期及3年存活率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0 软件进行数据处理，计量资料以“”表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 两组淋巴结清扫数目、镇痛时间及住院时间比较差异无统计学意义；与对照组比较，观察组手术时间、排气时间较短，术中出血量较少（P＜0.05），见表1。

2.2 两组并发症比较 观察组并发症发生率（2.63%）低于对照组（21.62%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者术中、术后相关指标比较（）

表1 两组患者术中、术后相关指标比较（）

组别对照组（n=37）观察组（n=38）t值P值术中术后手术时间（min）139.47±16.52 121.71±10.78 5.528 0.000出血量（mL）55.47±8.51 42.37±6.98 7.298 0.000住院时间（d）9.85±0.87 9.79±0.92 0.290 0.773淋巴结清扫数目（枚）18.41±3.22 19.14±3.47 0.944 0.348镇痛时间（d）7.09±1.52 6.84±1.49 0.719 0.474排气时间（d）4.11±1.02 2.88±0.80 5.820 0.000

表2 两组患者并发症发生率比较[n（%）]

2.3 两组预后比较 观察组中位生存期与3年存活率分别为（41.95±6.38）个月、60.52%（23/38），与对照组（39.68±6.11）个月、54.05%（20/37）比较差异无统计学意义（t=1.574，P=0.512；χ2=0.120，P=0.571）。

3 讨论

结肠癌具有较高的病死率，手术是改善患者预后、延长生存期的主要手段。但手术治疗难点在于如何将系膜完全切除、结扎血管根部及淋巴结有效清除，以保证降低术后复发率，改善预后[5]。腹腔镜侧方入路小切口直视中，与传统右半结肠根治术，更利于系膜血管根部处理、淋巴结清扫，手术难度相对较低，以提高手术的安全性与成功率[6]。同时，腹腔镜侧方入路式手术在腹腔镜辅助下，手术视野清晰，先游离系膜，由外向内钝性分离侧腹膜，血管根部结扎后，切除系膜与肠管，可避免对腹腔内环境造成较大破坏，且淋巴结清扫的范围与界限更清晰。

腹腔镜右半结肠癌根治术侧方入路的关键在于游离与小切口手术，在探查癌变大小、位置及其与周围组织器官的关系后，依据需要切除肠管或网膜，通过对结肠侧腹膜、系膜及网膜的游离确认游离范围。依据术中损伤、手术难度与进度选择是否需要转开腹手术。本研究中观察组无转开腹手术者，游离各组织后，在腹腔镜辅助下完成清扫淋巴结并结扎血管，以提升癌变肠管切除与吻合术的手术安全性[7-8]。本研究结果显示，两组手术时间、淋巴结清扫数目及镇痛时间比较差异无统计学意义，与对照组比较，观察组术中出血量较少，排气及住院时间较短（P＜0.05），可见腹腔镜侧方入路手术与传统手术相比，对患者造成的创伤较轻，出血量少，且可促进术后排气，加快患者术后恢复。同时，本研究结果显示，观察组并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），可见腹腔镜侧方入路式手术具有降低术后并发症的优势。病灶组织的位置、大小、生物学特征和浸润分化程度均与患者的预后关系密切，传统手术使用超声刀系统，手术期间对小血管止血效果理想，降低手术对周围组织的损伤程度。而腹腔镜侧方入路式手术可将术野放大10 倍，术中有效清除周围淋巴组织，与肿瘤根治原则相符。研究结果显示，两组中位生存期及3年存活率比较差异无统计学意义，可见两组手术在患者的预后方面无明显差异，但腹腔镜侧方入路式手术优势更大。但本研究的样本量较少，无法拉开太大差距，故日后需增加样本量，进一步做大样本、前瞻性、多中心的研究。

综上所述，侧方入路式进行右半结肠癌腹腔镜根治术，手术创伤较小，可促进患者术后康复，且并发症发生率低，符合肿瘤根治原则，值得临床推广。