付勤文，闻晓霞

（湖北省英山县人民医院重症医学科，湖北 黄冈 438700）

老年重症胸部损伤多由暴力挤压、撞击引起，破坏胸廓完整性，胸壁软化形成连枷胸，肺部挫裂伤可引起肺组织出血性水肿，造成机体通气弥散功能障碍[1-2]。临床常通过手术治疗，但术中麻醉时间较长，加之液体输注心肺负担过重，患者易在48 h内并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS），具有较高死亡率。随着呼吸生理学及相关技术研究不断深入，临床常采用呼吸机抢救老年重症胸部损伤合并ARDS 患者，以改善组织器官缺血缺氧状况，减轻心肺负担，降低病死率，但机械通气模式多样，并存在一定差异性，选择何种机械通气模式能最大程度挽救患者生命至关重要[3-4]。本研究回顾性分析本院60 例老年重症胸部损伤合并ARDS 患者的临床资料，旨在探讨连续性气道通气（CPAP）联合压力支持（PSV）的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年10月至2019年9月本院收治的60例老年重症胸部损伤合并急性呼吸窘迫综合征患者的临床资料，依照治疗方案不同分为研究组（n=34）与常规组（n=26）。常规组男15 例，女 11 例；年龄60～79 岁，平均（69.25±3.68）岁；致伤原因：交通伤9例，挤压伤5例，坠落伤5例，砸伤7例；受伤部位：肋骨骨折9例，血气胸8例，连枷胸5例，肺挫裂伤2例，复合伤2例。研究组男19例，女15例；年龄61～80岁，平均（70.03±3.77）岁；致伤原因：交通伤11例，挤压伤7例，坠落伤7例，砸伤9例；受伤部位：肋骨骨折11例，血气胸10例，连枷胸7例，肺挫裂伤3例，复合伤3例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经血气分析、胸部CT等影像学检查确诊；年龄≥60岁；临床资料完整。排除标准：精神障碍性疾病；合并肺性脑病及其他中枢神经系统疾病；合并严重心力衰竭；合并肺结核、肺炎等其他肺部疾病；血液、免疫系统疾病；合并心功能不全；合并严重感染；合并恶性肿瘤。

1.3 方法 两组均给予常规氧气吸入、预防感染及减轻肺水肿等基础治疗，确诊合并ARDS 后行气管切开或气管插管，选用Vela16531 型呼吸机进行支持治疗。常规组采用同步间歇性指令通气（SIMV）联合呼气末正压通气（PFFP），研究组因自主呼吸频率过快（＞35 次/min）、吸气末峰压（PIP）＞3.5 kPa，吸氧浓度（FiO2）＞60%采用CPAP 联合PSV模式；两组均行保护性机械通气，呼吸频率13～16 次/min，潮气量通气5～8 mL/kg，FiO240%～60%，PEEP 5～10 cmH2O，吸气峰压报警上限为40 cmH2O，密切观察患者病情变化及基础生命体征，包括通气量（MV）、氧饱和度（SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）、PIP，通气2 h 后测量动脉血气分析。

1.4 疗效评估标准 显效：临床症状消失，血气分析结果恢复正常；好转：临床症状显著减轻，血气分析结果趋于正常；无效：未达上述指标，甚至加重。总有效率=（好转+显效）/总例数×100%。

1.5 观察指标 ①比较两组临床疗效。②比较两组呼吸机模式参数（MV、PaCO2、PaO2、PIP）。③比较两组治疗前后血气分析指标[SaO2、PaCO2、PaO2、氧合指数（PaO2/FiO2）]。④比较两组入院时、治疗后急性生理学及慢性健康状况系统Ⅱ评分（APACHEⅡ）。APACHEⅡ评分量表由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，最高分71分，分值越高，表示病情越重[5]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 研究组治疗总有效率（94.12%）与常规组（88.46%）比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 呼吸机模式参数 研究组MV、PaO2水平高于常规组，PaCO2、PIP水平低于常规组（P＜0.05），见表2。

表2 两组呼吸机模式参数比较（）

表2 两组呼吸机模式参数比较（）

PIP（cmH2O）27.91±2.39 31.80±2.45 6.180＜0.001组别研究组常规组t值P值例数34 26 MV（L/min）16.77±0.70 15.26±0.61 8.913＜0.001 PaCO2（mmHg）32.77±2.58 36.13±3.20 4.504＜0.001 PaO2（mmHg）57.48±4.11 53.71±4.60 3.344 0.002

2.3 血气分析指标 治疗前，两组 SaO2、PaCO2、PaO2、PaO2/FiO2水平比较差异无统计学意义；治疗后，两组SaO2、PaCO2、PaO2水平比较差异无统计学意义，研究组PaO2/FiO2水平高于常规组（P＜0.05），见表3。

表3 血气分析指标（）

表3 血气分析指标（）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

时间治疗前例数34 26治疗后组别研究组常规组t值P值研究组常规组t值P值34 26 PaO2（mmHg）54.79±4.82 55.30±4.61 0.414 0.681 81.13±5.01a 80.38±5.26a 0.562 0.576 PaCO2（mmHg）35.48±2.79 34.91±3.12 0.745 0.459 39.44±3.59a 38.60±3.71a 0.885 0.380 SaO2（%）87.32±4.88 88.18±4.62 0.692 0.492 94.05±5.21a 95.01±4.93a 0.724 0.472 PaO2/FiO2（mmHg）126.87±10.69 130.51±10.11 1.338 0.186 218.46±18.42a 195.33±17.50a 4.924＜0.001

2.4 APACHEⅡ评分 入院时，两组APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义；治疗后，研究组APACHEⅡ评分低于常规组（P＜0.05），见表4。

表4 两组APACHEⅡ评分比较（，分）

表4 两组APACHEⅡ评分比较（，分）

组别研究组常规组t值P值例数34 26入院时20.86±2.31 20.48±2.50 0.609 0.545治疗后14.44±1.87 16.34±1.66 4.091＜0.001 t值12.596 7.035 P值＜0.001＜0.001

3 讨论

重症胸部损伤为胸外科常见疾病，因胸部损伤严重易诱发ARDS，资料显示，重症胸部损伤合并ARDS患者病死率高达50%以上[6]。临床除应用药物进行对症治疗外，重要干预措施为机械通气，可有效促进气体交换，减轻组织缺血、缺氧症状，改善预后。

随着传感技术、电子计算机技术迅速发展及临床对呼吸力学认识的不断深入，机械通气技术及理论均得到较大发展，新型机械通气方法及理论不断提出，选择适宜机械通气模式，对改善患者通气状况，缓解其临床症状，改善预后具有重要意义[7]。卢微[8]研究指出，CPAP 联合 PSV 与 SIMV 联合PFFP 治疗老年人重症胸部损伤合并ARDS 患者，均可取得良好疗效。本研究结果显示，研究组治疗总有效率（94.12%）与常规组（88.46%）比较差异无统计学意义，与上述研究结果一致；研究组MV、PaO2水平高于常规组，PaCO2、PIP 水平低于常规组（P＜0.05），提示CPAP 联合PSV 应用于老年重症胸部损伤合并ARDS 患者，可有效改善患者通气功能。分析原因在于，CPAP联合PSV呼吸模式，利用CPAP可增加功能残气量及潮气量，提高肺顺应性，促进肺泡通气换气功能恢复，同时，配合PSV，可减少呼吸机做功，改善患者呼吸困难。本研究结果可知，治疗后，研究组PaO2/FiO2水平高于常规组（P＜0.05），表明CPAP 联合PSV 应用于老年重症胸部损伤合并ARDS患者，可提高机体氧合作用。CPAP联合PSV是在自主呼吸条件下进行，患者具有适当潮气量及稳定呼吸驱动力，于整个呼吸周期内人为施加气道内压力，可防止气道萎陷，增加功能残气量，进而提高氧合作用。此外，治疗后，研究组APACHEⅡ评分低于常规组（P＜0.05），表明CPAP 联合PSV 应用于老年重症胸部损伤合并ARDS患者，可改善其预后。

综上所述，CPAP联合PSV在老年重症胸部损伤合并ARDS患者中具有良好应用效果，可有效促进机体气体交换，改善通气及预后。