赵铁生，姜如海，朱加冕

（兴城市人民医院神经内科，辽宁 葫芦岛 125100）

吞咽障碍是急性缺血性脑卒中患者的常见问题，据调查显示，患者吞咽障碍发生率约为44.2%，不仅严重影响患者的营养状况，且会引起窒息、营养不良等并发症，影响神经功能康复[1]。有研究表明，对吞咽困难短期内不能恢复的患者进行早期肠内营养支持可改善患者营养状况，提高患者免疫力，具有较高的应用价值[2]。谷氨酰胺是肠道修复的重要营养物质，同时，也是肠道修复的基本能量来源，具有修复肠道屏障功能、调节免疫功能及细胞因子水平等作用，在多种疾病营养支持治疗中均有应用[3]。四君子汤是中医代表性补益剂，具有益气健脾的功效，常被用于治疗慢性胃炎、消化性溃疡等疾病[4]。为改善患者营养状况，促进患者病情的恢复，本研究在急性缺血性脑卒中吞咽障碍患者肠内营养支持中联用四君子汤、谷氨酰胺，并分析其治疗价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年12月至2019年12月在本院治疗的72例急性缺血性脑卒中患者。采取随机数字表法分为两组，各36例。观察组男19例，女17例；年龄42～76岁，平均（63.23±8.78）岁；平均病程（54.25±7.67）h。对照组男21例，女15例；年龄43～75岁，平均（64.40±7.79）岁；平均病程（55.05±6.68）h。纳入标准：①西医诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2014年版）标准；②中医诊断符合《中风病诊断与疗效评定标准》，辨证分型为痰瘀阻络、正气亏虚证；③卒中量表（NIHSS）评分5～19分；④发病后在24 h内入院，病程＜3 d；⑤洼田饮水试验≥3级，有明显吞咽困难症状；⑥内环境稳定，血流动力学正常，预计生存期≥3周；⑦已签署知情同意书，且研究经伦理委员会批准。排除标准：①合并营养不良代谢性疾病患者；②对本研究使用药物及营养液成分过敏患者；③病情危重，或存在严重临床并发症患者；④短期内可能死亡患者；⑤其他原因导致不能完成治疗及评估患者。

1.2 方法 所有患者均采取基础治疗方案，包括血糖、血压、体温控制、改善脑循环、使用神经保护剂以及其他对症治疗措施。治疗3 周。对照组患者在纠正电解质及酸碱失衡、血流动力学平稳后，在24 h 内开始进行肠内营养支持，留置鼻胃管，匀速输注营养液，严格控制营养泵输注速度，初始剂量为20～25 kcal/（kg·d），随后逐渐调整为目标量30～35 kcal/（kg·d）维持治疗；蛋白质占总热量20%左右，1.2～1.5 g/（kg·d）。采取序贯营养支持法，d1 使用百普力[短肽型EN 混悬液，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010285]，剂量500 mL，初始滴速25～50 mL/h，随后逐渐调整速度，平均100 mL/h 左右，不应超过120 mL/h，剂量每天增加500～1 000 mL。d4 开始使用能全力[整蛋白型EN混悬液，纽迪希亚制药（无锡）有限公司，国药准字H20010284]，维持治疗至结束。输注量原则为热量达标、能量代谢、氮平衡，输注方法不变。观察组患者在此基础上，使用谷氨酰胺联合四君子汤治疗。谷氨酰胺（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20020054）10 g，使用50 mL 温开水溶解后经鼻胃管给药，每天3 次。四君子汤药方：人参10 g，莲子肉、云苓、山药、白术各9 g，当归、石菖蒲、炙甘草、陈皮各6 g，砂仁5 g，莪术、三棱各3 g。水煎，每天1 剂，经鼻胃管分2次推注。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前、治疗21 d营养指标，包括前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、总蛋白（TP）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）等，TSF 按照非瘫痪侧测量。比较两组患者肠内营养不耐受情况，包括腹胀、腹泻、呕吐、胃潴留等。比较两组患者治疗前、治疗21 d NIHSS评分[5]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以“”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养指标 治疗21 d 后，观察组患者ALB、PA、TP 水平及TSF明显高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的营养指标比较（）

表1 两组患者的营养指标比较（）

注：与对照组治疗后比较，aP＜0.05

组别观察组（n=36）对照组（n=36）TSF（mm）16.20±2.20 15.23±2.13a 16.25±2.17 12.78±1.94时间治疗前治疗后治疗前治疗后ALB（g/L）38.38±4.46 34.20±2.27a 38.71±4.38 31.30±2.98 PA（g/L）0.24±0.03 0.23±0.02a 0.25±0.02 0.18±0.03 TP（g/L）67.26±5.58 63.29±3.33a 68.02±6.06 60.14±2.08

2.2 肠内营养不耐受情况 肠内营养期间，观察组患者腹胀、腹泻、呕吐、胃潴留等不耐受情况发生率均明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者肠内营养不耐受情况比较[n（%）]

2.3 NIHSS 评分 治疗前，观察组患者NIHSS 评分为（14.34±3.98）分，对照组为（14.48±4.04）分，差异无统计学意义。治疗21 d 后，观察组患者NIHSS 评分为（8.62±2.23）分，低于对照组的（11.71±2.18）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

脑卒中患者发病后极易出现营养代谢障碍，需接受营养支持，但在营养支持方式选择上，由于患者代谢变化复杂，因此，该阶段营养支持难度较大，常规肠内营养支持极易出现胃肠不耐受、目标喂养量不达标等情况，患者营养状况不理想[6]。因此，越来越多的药理营养素在脑卒中患者营养支持中得到应用，其中，谷氨酰胺是一种特殊营养素。谷氨酰胺是维持肠道黏膜完整及功能的重要物质，由骨骼肌产生，正常状态下可满足机体需求，但患者发生脑卒中后，受疾病、应激、炎性反应等影响，谷氨酰胺消耗量增加，无法满足机体需求，不利于肠道功能的修复[7]。通过外源性补充谷氨酰胺，可保护肠道黏膜，减轻肠黏膜屏障损伤引起的炎性反应及感染。同时，研究发现，对卒中伴吞咽障碍患者使用谷氨酰胺，可减少体质量及肌肉丢失，也证实了谷氨酰胺的应用优势[8]。

同时，近年来，中医药在肠内营养支持中应用越来越多。中医认为，脾胃为“后天之本，气血生化之源”，脾胃虚弱，则影响机体康健，病体难愈[9]。四君子汤是益气健脾名方，可发挥行气活血、化痰通络作用，正对正气亏虚、痰瘀阻络患者的病机。方中，人参健脾养胃、大补元气；白术燥湿健脾；云苓渗湿健脾；同时，联用山药、莲子，可助白术健脾、止泻、渗湿；使用砂仁可辅佐四君，促进中州运化，贯通上下气机；陈皮、石菖蒲可理气调中、化湿豁痰；三棱、莪术可破血逐瘀、行气消积[10]。诸药合用，可达到整体调理、标本兼治的效果。本研究结果显示，治疗21 d 后，观察组患者ALB、PA、TP 水平及TSF明显高于对照组（P＜0.05），NIHSS评分明显低于对照组（P＜0.05）；肠内营养期间，观察组患者腹胀、腹泻、呕吐、胃潴留等不耐受情况发生率均明显低于对照组（P＜0.05），表明联用四君子汤、谷氨酰胺可发挥中西医结合的优势，治疗效果显著。

综上所述，在肠内营养支持中联用四君子汤、谷氨酰胺可显著改善患者营养状况，减少不耐受情况，促进患者神经功能恢复，值得推广。