郭红丽

（曲靖市第一人民医院风湿免疫科，云南 曲靖 655000）

糖尿病是我国最常见的慢性疾病之一，发病率高，危害大，尤其对老年人群健康造成较严重的影响[1]。糖尿病易引发多种并发症，糖尿病肾脏疾病是糖尿病较严重和常见的血管并发症之一，起病较隐匿，通常需较长一段时间才发展成为临床确诊的糖尿病肾脏疾病，而早期仅表现为轻度的肾脏功能损害，不易引起糖尿病患者的重视，导致临床误诊、漏诊[2]。糖尿病肾脏疾病可引起肾小球、肾小管及肾血管、肾间质的改变，是临床慢性肾脏疾病的首要病因[3]。近年来，血清25羟维生素D 与糖尿病肾脏疾病的关系已成为临床研究的重要问题[4]。肾脏是维生素D作用的重要靶器官，肾小球系膜细胞、肾远曲小管、近曲小管、足细胞、集合管、髓袢等均具有维生素D受体。维生素D通过与相关受体结合具有一定的肾脏保护作用[5]。本研究旨在探讨2型糖尿病患者血清25羟维生素D与糖尿病肾脏疾病的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年6月至2019年6月收治的300例2型糖尿病患者作为研究对象。其中男167例，女133例；年龄37～79岁，平均（52.4±6.7）岁；糖尿病病程6～14年，平均（9.8±2.7）年。依据UACR分为糖尿病肾脏疾病组（UACR≥30 mg/g，n=72）和正常蛋白尿组（UACR＜30 mg/g，n=228）。糖尿病肾脏疾病组分为大量蛋白尿组（UACR≥300 mg/g，n=62）和微量蛋白尿组（30≤UACR＜300 mg/g，n=10）。依据血清 25-（OH）-D 分为正常组[25-（OH）-D≥50 nmol/L]、不足组[25 nmol/L≤25-（OH）-D＜50 nmol/L]和缺乏组[25-（OH）-D＜25 nmol/L）。

纳入标准：①确诊为糖尿病，符合糖尿病诊断标准，病历资料完整；②患者愿意承担相关风险，签署知情同意书并积极配合实验工作。排除标准：①合并糖尿病酮症酸中毒或糖尿病非酮症高渗综合征者；②近期使用钙制剂或维生素D者；③有重度抑郁症、重度躁狂或合并精神分裂症等精神障碍者；④合并获得性免疫缺陷综合征者；⑤合并肾脏疾病或甲状旁腺功能亢进疾病者；⑥近期服用肾毒性药物、存在尿路感染或行泌尿手术者；⑦近期使用糖皮质激素或含有糖皮质激素药物者；⑧存在库欣综合征、垂体疾病等可能影响结果的疾病者。

1.2 方法 所有患者入院后测量身高、体质量、BMI、年龄、血压、糖尿病病程等数据。抽取患者空腹静脉血经差速离心后获取上清液检测Scr。同时，采用高效液相法检测HbA1c；采用电化学发光法检测PTH、25-（OH）-D。留取患者清晨尿液，使用免疫比浊法检测UACR 并根据其检测结果进行分组。采用MDRD 计算eGFR＝175×Scr-1.234×年龄-0.179×（×0.79女）。依据eGFR分G1期例（≥90 mL/（min·1.73 m2）），G2期例。

1.4 观察指标 比较3 组血生化指标；分析UACR 水平与各血生化指标的相关性；分析肾脏功能指标和25-（OH）-D的相关性。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。非正态的计量资料采用中位数（四分位间距）[M（QR）]表示。多组间比较采用Kruskal-WallisH 检验，两组间比较采用ANOVA 检验；组间率（%）的比较采用χ2检验；采用Sperman 相关性分析25-（OH）-D 和蛋白尿的相关性，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组血生化指标比较 正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组年龄比较差异无统计学意义；随着病程延长，UACR水平逐渐升高（P＜0.05）；微量蛋白尿组和大量蛋白尿组BMI、HbA1c 均高于正常蛋白尿组（P＜0.05）；随着UACR 水平逐渐升高，患者高血压比例升高（P＜0.05）；随着UACR 水平逐渐升高，TG、25-（OH）-D 逐渐降低（P＜0.05）；大量蛋白尿组eGFR 明显低于微量蛋白尿组和正常蛋白尿组（P＜0.05），见表1。

表1 3组血生化指标比较[M（QR）]Table 1 Comparison of blood biochemical indexes among three groups[M(QR)]

2.2 UACR 水平与各血生化指标的相关性分析 UACR 与性别、年龄、病程、高血压、HbA1c、TG相关（P＜0.05），见表2。

表2 UACR水平与各血生化指标的相关性分析（r）Table 2 Correlation Analysis between UACR level and various blood biochemical indexes(R)

2.3 肾脏功能指标和25-（OH）-D的相关性分析 UACR、UNAG/Cr与25-（OH）-D呈负相关（P＜0.05），eGFR与25-（OH）-D无相关性，见表3。

表3 肾脏功能指标和25-（OH）-D的相关性分析（r）Table 3 Correlation analysis between renal function index and 25-(OH)-D(r)

3 讨论

糖尿病肾脏疾病是糖尿病常见的并发症之一，主要累及肾小球，表现为弥漫性肾小球硬化或结节性肾小球硬化等，同时，可伴随不同程度肾小管间质损害[6]。人体内维生素 D首先在肝脏经25羟化酶催化为25-（OH）-D，再经肾近端小管1α 羟化酶催化生成1，25-二羟维生素-D[7]。慢性肾功能不全患者由于肾脏1α-羟化酶活性降低、多种毒素的直接作用及巨细胞介导的细胞内吞作用，25-（OH）-D 结合蛋白随蛋白尿丢失增多，因而1，25-二羟维生素-D的代谢、合成、转运同时发生障碍[8]。慢性肾功能不全患者维生素D不足发生率较普通人群更高。维生素D可通过结合甚至相关维生素D受体从而起到相关的保护作用，而糖尿病肾脏损害的部位恰好和维生素D 受体的分布具有一定的重叠性[9]。研究表明，维生素D 缺乏和糖尿病肾脏损害存在一定的相关性[10]。本研究结果显示，随着病程延长，UACR水平逐渐升高。微量蛋白尿组和大量蛋白尿组BMI、HbA1c 高于正常组。随着UACR 水平逐渐升高，患者高血压比例升高。随着UACR 水平逐渐升高，TG、25-（OH）-D 逐渐降低。大量蛋白尿组eGFR 明显低于微量蛋白尿组和正常蛋白尿组。UACR 与性别、年龄、病程、高血压、HbA1c、TG 相关（P＜0.05）。UACR、UNAG／Cr 与 25-（OH）-D 呈负相关（P＜0.05），eGFR 与 25-（OH）-D 无相关性。临床上将UACR作为糖尿病肾脏疾病的首选筛查指标，与eGFR具有相同的反应肾小球功能的作用。人体内与维生素D结合的25-（OH）-D 可经由肾小球滤过到达肾小管，糖尿病滤过屏障受损的情况下25-（OH）-D 漏出增加，因而表现为UACR与25-（OH）-D呈负相关。大量蛋白尿组eGFR明显低于微量蛋白尿组和正常蛋白尿组，而后两者eGFR 比较差异无统计学意义，主要原因为糖尿病肾脏损害的过程中UACR 与eGFR 改变不完全同步。相比之下，25-（OH）-D 与蛋白尿的改变程度更具有一致性。UNAG是肾小管上皮细胞分泌形成的一种难以滤过肾小球的溶酶体水解酶，是临床常用的肾小管间质损害标志物。结合本研究结果，UNAG/Cr 与25-（OH）-D 呈负相关，因而推测肾小管功能损害与维生素D缺乏也存在一定的相关性。转化生长因子β、氧化应激、炎性细胞浸润、葡萄糖代谢产物等在促进肾小管及间质损害中发挥重要的调节作用。

综上所述，2型糖尿病患者血清25羟维生素D缺乏较普遍，25-（OH）-D 和肾脏功能指标存在一定的相关性，25 羟维生素D缺乏可能通过影响肾小球、肾小管功能导致糖尿病肾脏疾病发生风险增高。