原发性醛固酮增多症1例报告

2021-03-26何倩，谢鑫，周婷，张泉

当代医药论丛 2021年4期

何倩，谢鑫，周婷，张泉

（成都中医药大学，四川成都 610072）

1 病例资料

患者，男，56 岁，因“发现血压升高1 周”，于2019年2 月11 日来我院心血管内科就诊。患者自诉，在入院前1 周，其在家自测血压，发现血压升高，约为150/ ？mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且偶有头晕的症状，未接受诊治。我院门诊对患者进行血压检测，结果为180/152 mmHg，遂诊断其患有“高血压病3 级，属很高危组”，将其收住入院。患者既往有饮酒史20 年，每日饮酒150 ～200 ml，否认有“心脏病、糖尿病”等慢性病史及家族遗传病史。

在患者入院后，对其进行查体的结果显示：体温（T）：36.4℃，心率（HR）：106 次/min，呼吸（R）：20 次/min，血压（BP）：140/88 mmHg。其神清，精神可，全身黏膜无紫绀、黄染发生，毛发的分布情况正常，全身的浅表淋巴结未见肿大。其双肺的叩诊音清，呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。其心界不大，心律齐。其心脏各瓣膜的听诊区未闻及病理性杂音。其腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及异常包块。其肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。对患者进行甲状腺六项、弥散性血管内凝血（DIC）、感染标志物、血常规、尿常规等辅助检查的结果均未见明显异常。对患者进行入院随机血糖（指尖血）检测的结果为9.4 mmol/L（正常参考范围为3.9 ～6.1 mmol/L）。对患者进行肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统激素检测的结果显示：在其处于立位时，其血浆醛固酮的水平为332.1 pg/ml（正常参考范围为70 ～300 pg/ml）；在其处于卧位时，其血浆醛固酮的水平为355.4 pg/ml（正常参考范围为30 ～160 pg/ml）。其血管紧张素Ⅱ的水平为301.9 pg/ml（正常参考范围为50 ～120 pg/ml）；其血浆肾素活性为0.89 ng/ml/hr（正常参考范围为0.15 ～2.33 ng/ml/hr）；其血浆皮质醇的节律为：160.34 ng/ml、117.96 ng/ml、240.18 ng/ml、180.7 ng/ml。对患者进行血管紧张素测定的结果为3.61 ng/ml（处于激发状态时）、2.72 ng/ml（处于抑制状态时）。对患者进行24 h 动态血压监测的结果显示，其24 h 血压的平均值为139/95 mmHg，最大值为176/120 mmHg，最小值为123/74 mmHg。对患者进行24 h 动态心电图监测的结果显示：其存在窦性心律；偶发房性早搏；偶发多源性室性早搏，偶有成对的室性早搏；左心房异常；窦性心律T 波改变（aVF、V6 偏低）；心率的变异性分析值偏低。对患者进行胸部椎体CT 检查的结果显示：1）其左肺上叶有小硬结灶，其右肺中叶有少许纤维灶。2）其左侧基底节存在腔隙性梗死灶。3）其C2～3、C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎间盘均向后突出，C5～6椎间盘发生变性。4）其颈椎发生退行性改变。对患者进行血管超声检查的结果显示，其椎基底动脉的流速减慢。对患者进行心脏彩超检查的结果显示，其心脏结构及心脏血流均未见明显异常，其左室的舒张功能降低、收缩功能正常。对患者进行腹部彩超检查的结果显示，其患有脂肪肝、前列腺增大，且伴有钙化灶，其肾上腺及肾血管均未见异常。

在治疗方面，我院采用静脉泵入硝酸甘油（以扩张血管）、口服硝苯地平控释片（以降压）、静脉滴注二丁酰环磷腺苷钙（以营养心肌）、血栓通（以活血化瘀）、天麻素（以改善头晕的症状）的方案对患者进行治疗。在患者入院后，对其进行腹部彩超检查的结果显示，其肾上腺及肾血管均未见异常，但其肾素血管紧张素醛固酮系统激素的水平升高，故不排除其患有继发性高血压的可能。对患者进行腹部CT 检查的结果显示，其肝右叶有少许点状钙化灶，其左侧肾上腺略显增粗，考虑其患有原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism，PA）、左侧肾上腺增生（？）。在与患者及其家属进行沟通后，对患者进行卡托普利试验的结果显示：1）用药前，其血浆皮质醇的水平为223.48 ng/ml（正常参考范围为34.5 ～207.0 ng/ml）；用药后1 h，其血浆皮质醇的水平为185.23 ng/ml（正常参考范围为34.5 ～207.0 ng/ml）、用药后2 h，其血浆皮质醇的水平为169.6 ng/ml（正常参考范围为34.5 ～207.0 ng/ml）。2）用药前，其血浆醛固酮的水平为371.3 pg/ml（正常参考范围为70 ～300 pg/ml）；用药后1 h，其血浆醛固酮的水平为322.5 pg/ml（正常参考范围为70 ～300 pg/ml）；用药后2 h，其血浆醛固酮的水平为305.5 pg/ml（正常参考范围为70 ～300 pg/ml）。在确诊患者患有PA 后，对其进行进一步的检查，以明确其病情的具体分型及性质。患者及其家属拒绝进行手术治疗，要求接受药物保守治疗。我院采用螺内酯片、富马酸比索洛尔及卡托普利片对患者进行治疗后，安排其出院。

2 讨论

本病例的特点为：1）患者为中年男性，起病隐匿、病程短、病情一般。2）以高血压为主要的临床表现。3）无高血压的家族病史。4）对其进行24 h 动态血压监测的结果显示，其血压较高，且控制效果不理想。对其进行心脏彩超检查的结果未见明显异常，提示其高血压的病程不长。5）对其进行血常规检查未见低钾血症，其血浆肾素的活性不高，但其血浆醛固酮的水平较高，其血浆醛固酮与肾素活性的比值（ARR）＞30。对其进行腹部CT 检查的结果显示，其左侧肾上腺略显增粗。结合患者的病史及对其进行各项检验的结果，考虑其患有PA 的可能性较大。

PA 是一种常见的继发性高血压。该病是由于患者的肾上腺皮质球状带发生病变，分泌过量的醛固酮，导致其体内潴钠排钾，其肾素- 血管紧张素系统的活性被抑制所引发的。该病患者主要的临床表现为高血压伴低血钾。部分研究结果表明，仅有9% ～37% 的PA 患者存在低钾血症，故其病情易被误诊为原发性高血压。PA 主要分为5 种类型，其中以醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症最为常见，二者发病率之和约占PA 总发病率的95%～98%[1-2]。

与原发性高血压相比，PA 患者发生心、脑、肾等靶器官损害的风险及死亡的风险均较高，故对其病情进行早期诊断与治疗具有重要的意义[3]。临床上一般按照筛查、确诊及分型的步骤诊断PA。血浆ARR 是临床上筛查PA 最常用的指标，但其结果易受多种因素的影响。对于进行血浆ARR 筛查的结果为阳性的患者，至少还需对其进行一种PA确诊试验，以明确其病情。目前，临床上常用的四种PA 确诊试验包括生理盐水试验、卡托普利试验、口服钠盐试验和氟氢可的松试验。进行CT 检查是临床上对PA 进行分型的重要手段，可用于鉴别肾上腺单侧或双侧的病变，排除肾上腺巨大占位性病变。在本次研究中，我院对患者进行卡托普利试验后，确诊其患有PA。但患者拒绝进行进一步的检查，要求进行药物保守治疗。根据《2016 年原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识》，对于特发性醛固酮增多症患者、不愿进行手术治疗的醛固酮瘤患者及单侧肾上腺增生患者，推荐使用醛固酮受体拮抗剂对其进行治疗[4]。我院采用螺内酯片、富马酸比索洛尔及卡托普利片对患者进行治疗后，安排其出院。