熊 莺 卢建军

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

2021年2月，国家卫生健康委办公厅印发了《2021年国家医疗质量安全改进目标》(以下简称《年度目标》)[1]。这是我国首次从国家层面提出年度国家医疗质量安全改进目标。值得一提的是，“提高主要诊断编码正确率”被列为十个目标之一。这对于病案信息管理专业是一件意义重大的事。然而，我们也面临着这样的现实状况：一方面，自从三级医院绩效考核和医疗保险付费方式改革等工作开展以来，病案首页信息，尤其是主要诊断编码信息，在医疗卫生工作中发挥着重要的基础性作用；另一方面，由于种种原因，我国病案信息管理专业发展水平存在较大的地域差异，各地区病案首页填写质量参差不齐，首页主要诊断编码总体填写质量仍有待提高。因此，本文通过学习领会《年度目标》中关于“提高主要诊断编码正确率”的表述内容，阐述了当前主要诊断编码填写质量管理面临的现实困境，重点分析了医疗机构在主要诊断编码过程中存在的问题及其原因，并结合工作实践探讨了提高主要诊断编码填写质量的措施，旨在为国内医疗机构建立病案首页主要诊断编码质量控制体系，进而提高主要诊断编码正确率提供一些思路。

1 年度目标中关于“提高主要诊断正确率”表述的亮点简析

1.1 病案首页主要诊断填写质量是医疗管理工作的重要基础

病案统计信息不仅是各医疗机构在医疗管理工作中的重要依据，也是国家卫生事业管理部门在宏观层面制定政策和实施管理的重要基础之一。而主要诊断编码信息是医疗机构病案统计信息的重要内容。因此，《年度目标》强调，“提高病案首页主要诊断编码正确率”在医疗卫生工作中具有“非常重要的基础性支撑作用”。

1.2 首页填写培训是提高主要诊断填写质量的重要途径

医师和病案管理人员是病案首页主要诊断编码的填写者。因此，开展病案首页主要诊断填写培训，使得医师和病案管理人员熟练掌握主要诊断填写规则，是提高首页主要诊断正确率的重要途径。对此，《年度目标》提出：医疗机构应加强病案首页“规范化填报、质量监测等相关培训”。

1.3 建立考核评价机制是提高主要诊断填写质量的重要保障

在目标管理中，建立考核评价机制是落实工作要求的保障。尽管目前一些医疗机构制定了机构内的病案首页主要诊断填写质量考核规定，但这些规定在制度化、持续性和实施效果方面还存在欠缺。因此，《年度目标》指出：在提高主要诊断编码正确率工作中，各医疗机构应建立“制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制”。

2 当前病案首页主要诊断填写质量管理工作面临的现实困境

病案首页主要诊断一般由医师和病案管理人员填写。在病历书写和病案管理实际工作中，常见的工作流程为：在患者出院后，医师须24小时内完成住院病案首页填写。而待病历归档后，再由病案管理人员对病案首页主要诊断进行审核及编码。在此工作过程中，首页主要诊断编码质量容易出现以下三个方面的问题：①由于临床诊疗工作和病历书写工作量较大，且主要诊断选择规则具有一定复杂性，医师填写主要诊断时容易漏填、不规范填写或错填主要诊断。同时，由于编码标准不统一、诊断编码水平存在差异，病案管理人员编码主要诊断时可能会出现错误编码的情形[2]。②许多医院尚未建立行之有效的病案首页填写质量考核评价制度或规范，导致主要诊断填写质量缺乏制度保障。③目前国内医疗机构电子病历建设水平参差不齐，电子病历质控系统对于正确填写主要诊断的辅助作用未得到充分利用。上述问题的存在会直接影响病案首页主要诊断正确率。可见，提高病案首页主要诊断填写质量是一项系统性工程，难以一蹴而就。

3 病案首页主要诊断编码填写错误的影响

病案首页主要诊断编码填写质量对于医疗机构及地区疾病谱统计、医疗保险支付，以及医疗机构考核评价工作都有着非常重要的意义[3-5]。在卫生统计方面，基于病案主要诊断的疾病谱统计能为描述我国医疗质量状况，改进干预措施提供宝贵数据，而错误的主要诊断信息将直接影响数据质量[6]。在医疗保险付费方面，无论是按病种分值付费(DIP)，还是按疾病诊断相关分类付费(DRG)，都是以病案首页主要诊断编码为基础。因此，主要诊断编码信息错误会直接影响医疗保险给付结果，同时也会给医院造成不良的后果：如果医疗保险给付金额低于实际应付金额，将会给医院带来损失。而如果医疗保险给付金额高于实际应付金额，则可能被列入骗保行为，也会给医院造成不良影响[7]。在医疗机构考核评价方面，主要诊断填写错误会直接影响包括病例组合指数(CMI)，入组率、诊断相关组数、总权重、时间/费用消耗指数在内的重要指标准确性，从而影响到医疗机构的绩效考核结果。可见，病案首页主要诊断编码信息在医疗卫生工作中具有重要的基础性作用，而主要诊断编码信息错误将直接影响相关工作的开展。

4 影响病案首页主要诊断填写正确率的原因

4.1 缺乏规范化的首页主要诊断填写培训制度

在病案首页主要诊断编码填写过程中，医师正确地填写主要诊断是保证主要诊断编码信息质量的基础。然而，由于以国际疾病分类标准为原则的编码工作具有一定的专业性，并且与临床诊断思维存在一些差异，因此，医师往往会出现误填主要诊断的情形，这在一线医生流动性较大的教学医院尤为明显[8-9]。因此，开展首页填写培训是提高病案首页主要诊断填写质量的重要措施。值得关注的是，目前许多医疗机构尚缺乏规范化的首页填写培训制度，导致医师误填主要诊断的情况时有出现。与此同时，在病案管理人员的编码水平方面，由于目前编码人员的技能培训主要通过各个病案专业学会组织短期培训班的形式开展，缺乏系统性和规范性，因此，各机构编码人员技能水平存在差异，这也给主要诊断编码正确率带来直接影响。

4.2 缺乏病案首页主要诊断填写质量考核机制

病案首页主要诊断是按疾病诊断相关分类付费(DRG)和按病种分值付费(DIP)工作的重要依据。实践表明，DRG或DIP相关工作的开展有助于提高病案首页主要诊断编码填写质量。据文献报道，在国内DRG或DIP工作开展情况较好的地区，当地的病历质量管理中心普遍建立了相对完善的病案首页质量管理制度，而这些地区的病案首页主要诊断编码正确率往往也较高[10]。可见，缺乏有效的考核评价机制也是影响主要诊断正确率的重要原因[11]。

4.3 电子病历质控系统建设水平参差不齐

在病案管理实际工作中，一方面，医师肩负临床工作任务较为繁忙，病历书写时间相对有限。另一方面，许多医疗机构的病案首页编码工作由病案管理部门完成，编码工作量往往较大。在此情形下，单纯依靠医师和病案管理人员人为填写难免会出现错误。电子病历质控系统能够通过辅助编码及正确性核查，从而进一步提高病案首页主要诊断编码的正确率。然而，国家卫生健康委公布的2019年度全国三级公立医院绩效考核情况通报显示，三级公立医院电子病历平均评级达到3级及以上的省份仅占78.13%。我国电子病历系统建设整体水平有待进一步提高[12]。因此，电子病历系统建设水平参差不齐也是影响主要诊断正确率的原因之一。

5 提高病案首页主要诊断编码正确率的对策

新形势下，开展提高病案首页主要诊断编码正确率工作已迫在眉睫。针对上述影响主要诊断编码正确率的原因，笔者认为，医疗机构应从以下三个方面采取措施，以提高主要诊断编码正确率。

5.1 开展规范化的主要诊断填写培训

许多医疗机构的病案管理工作实践表明，病案首页填写培训能够提高医师填写主要诊断的正确率[13]。然而，间断性的专题培训往往不能持续保证主要诊断填写质量。比如，在医师进行岗位轮换时，首页主要诊断填写质量常常会出现波动。因此，在新形势下，应建立并完善规范化的首页填写培训制度，以形成闭环式首页填写培训机制。具体而言，首先，应依据病案首页填写相关政策规范，制作首页主要诊断填写指引和宣教材料，供医师学习；然后，应开展包括临床岗前培训、专科针对性培训等多种形式的主要诊断填写培训；最后，还应开展培训后监控，构建首页填写质量缺陷监测数据库，并建立沟通渠道以及时反馈仍然存在的问题。实践表明，闭环管理模式能有效提高主要诊断填写正确率[14-15]。

与此同时，各医疗机构应重视病案管理人员的编码技能培训，逐步改变依靠各级病案管理专业学会开办短期培训班的编码培训方式，并根据自身情况，在机构内建立规范化的编码员培训体系。我们知道，疾病与手术编码技术是一项实践性较强的技能，因此，可采用“传帮带”的形式进行编码员培训，以提高编码正确率。此外，随着医学的发展，临床医学知识的不断更新，临床各专科疾病的诊断也不断细化，这就要求病案管理人员进行诊断编码时，如果遇到不熟悉的临床医学知识，需要及时跟医师进行沟通[16]。因此，沟通技能的培训也是编码人员培训的重要内容。

5.2 制定主要诊断填写质量考核制度

在目标管理中，建立考核制度是实现管理目标的重要保障。根据各医疗机构病案首页质量管理工作经验报道，可借鉴的方法包括：监测统计各科室首页主要诊断缺陷数据，将主要诊断缺陷数据与科室绩效奖金挂钩；将主要诊断缺陷率作为临床科室主任年度工作的评价指标之一；将主要诊断缺陷率与科室评优挂钩等等。总之，各医疗机构可根据实际情况，采用适合本机构工作的形式，将首页主要诊断填写质量与科室绩效考核挂钩，从制度上保障主要诊断的填写质量。而在制定首页质量考核制度时，对主要诊断填写质量较好的科室，可适当予以单项奖励，以提高主要诊断填写正确率相关医务人员的工作积极性；医疗机构可根据自身实际情况，将主要诊断填写正确率加入到医院现行的医疗质量考核体系中，予以一定的权重，使得主要诊断正确率的重要性在科室各种评价体系中有所体现。

此外，在制定主要诊断正确率考核指标时，应对三个方面予以关注：①应细化关于首页主要诊断正确率的考核指标定义。医疗机构不应简单地以主要诊断正确与否来进行考核，而应该根据主要诊断填写的缺陷类型进行分门别类，比如，可以将首页主要诊断缺陷定义为诊断错填、漏填，以及不规范填写等多种类型来定义考核指标。这种做法能够便于医疗机构更加准确地统计和反馈首页主要诊断缺陷情况。②应根据不同科室的专科特点设置不同的主要诊断正确率要求。比如，由于手术科室与非手术科室在病种收治结构、出院人数、平均住院日等方面存在差异，因此，在主要诊断填写工作量和难易程度也存在一定的差异。所以，在制定首页主要诊断正确率相关考核标准时，需对此予以考虑。比如，各医院可对手术科室和非手术科室既往的首页主要诊断正确率数据进行分析，在此基础上，分别制定手术科室和非手术科室的首页质量考核标准值，从而减少专科病种收治差异对考核公平性的影响。③应提高首页主要诊断正确率考核指标的可操作性，以便于考核制度的实施。比如，将首页主要诊断的正确率考核指标纳入科室现有考核体系时，关于主要诊断正确率指标的分级赋分，不必设置过多分级区段，通常设置两个或三个级别即可，以此方便考核制度的落实。

5.3 建设电子病历质量控制系统

病案首页主要诊断编码主要由医师和病案管理人员共同完成。在实际工作中，由于医师临床工作繁忙，病案管理人员编码工作量较大，填写错误往往难以完全避免。因此，可利用信息系统工具进一步提高主要诊断正确率。比如，在主要诊断编码工作过程中，一般首先由医师进行诊断填写，再由病案管理人员进行诊断编码及审核，而由于临床诊断思维和编码思维存在一些差异，临床意义上的主要诊断可能并不是编码规则下的主要诊断[17]。对此，使用临床标准诊断库有助于减少由于临床与编码思维差异造成的主要诊断编码错误。所以，各医疗机构可根据自身情况，采集各临床科室收治病种数据，并建立临床标准诊断库，以便于医师正确填写首页主要诊断。需要提到的是，医疗机构在制定临床诊断库后，应加强其宣传和培训，鼓励医师多使用临床诊断库中的诊断，尽量避免自定义诊断，以有效发挥临床诊断库的作用。此外，电子病历系统的DRG分组查询功能和诊断逻辑校验功能能够从诊断逻辑性上减少主要诊断选择错误，也是提高主要诊断争取率和DRG入组率的有效工具。因此，包括在系统中嵌入临床标准诊断库、DRG分组查询功能，以及编码逻辑检验功能等在内的电子病历辅助诊断编码工具能够一定程度上减轻医师和病案管理人员的主要诊断填写与编码工作负担，提高工作效率，从而进一步提高病案首页主要诊断编码正确率[18]。

综上所述，在首页主要诊断填写质量愈加重要的新形势下，医疗机构应从开展规范化的主要诊断填写培训、制定主要诊断填写质量考核制度、建设电子病历质量控制系统等方面入手，构建起病案首页主要诊断编码质量控制体系，通过现代管理方法和工具不断提高主要诊断编码正确率，以充分发挥主要诊断编码信息在医疗卫生领域的基础性支撑作用。