程晏，邹翰林，虞陆超，商培洋，张武强，石文俊

（上海市普陀区中心医院，上海 200000）

0 引言

慢性肩颈痛是骨科门诊较常见的健康问题，它引起患者的生活质量下降，还会给医疗系统带来巨大的负担[1,2]。造成这些慢性肩颈痛的原因有包括生物、心理、社会因素等[3]，患者在就诊时的主诉通常为“肩颈部肌肉僵硬、牵拉感和肌肉酸痛”，很多医务工作者都认为这些肌肉酸痛是由于肌肉僵硬造成的，而治疗策略是通过放松肌肉以缓解疼痛。临床上对于“肌肉僵硬”的定性和定量都相当模糊，一些人把肌肉僵硬定义为活动范围受限，另一些人则定义为肌痉挛或肌筋膜组织黏连，而判断肌肉僵硬的程度也存在一定的困难，由于常规影像学检查多无阳性发现。临床医生对颈部肌肉僵硬，甚至出现条索状痉挛的患者只能通过患者病史结合体格检查进行主观诊断，而缺乏客观诊断依据。近期有学者报道应用超声波测量软组织弹性的实时剪切波弹性成像技术（SWE）可以定量测量肌肉紧张度[4]，为评估肩颈部僵硬患者的肌肉硬度提供了有力的工具。

剪切波弹性成像技术(Shear wave elastography ,SWE)是一种测定组织硬度（如肌肉紧张度）的一种方法[5]，多项研究证实其有效性[6,7]。利用SWE 技术能准确测定肩颈部肌肉紧张度[8-10]。

在临床上常用拔罐缓解肩颈部肌肉僵硬[11]。拔罐主要应用于慢性肌肉骨骼疼痛，在拔罐治疗时，皮肤及皮下组织被真空吸入拔罐杯中以对组织产生刺激以起到治疗效果[12]。本研究采用的走罐治疗，是在拔罐的基础上，依靠有润滑功能的介质，通过反复推动罐具，使罐体在皮肤表面一定范围内运动，可以起到按摩松解肌肉的作用。有研究在实验条件下测定拔罐杯内的压力，认为拔罐可以做到很好的标准化治疗[13]。本研究旨在应用SWE 技术测定走罐前后患者斜方肌的紧张度变化是否具有统计学意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入从2018 年6 月至2019 年5 月于上海中医药大学附属普陀医院骨科门诊和脊柱专科门诊就诊的慢性颈痛患者共100 例，受试者平均年龄47.6 岁，平均BMI 为23.6 kg/m2，男性、女性各50 例，左侧62 例，右侧38 例。平均颈痛时间为7.3 年，治疗前患者的平均颈部残疾指数评分（NDI）为18.6，所有患者都能指出明显疼痛的一侧。入组标准为：年龄为18 岁到60 岁；肩颈部疼痛时间超过3 个月；颈部残疾指数评分（NDI）＞15 分（满分为50 分）；触诊一侧斜方肌有明显肌紧张。排除标准为：外伤及皮肤破损；特异性神经压迫症状（包括病理反射、感觉和肌力下降）；有严重慢性病史或近期有妊娠史；有手术指征的患者。接诊医师在问诊、体格检查和影像学检查后告知患者实验目的，并签署知情同意书，试验期间患者停用镇痛及肌松类药物。本研究经上海中医药大学附属普陀医院伦理委员会批准，签署知情同意书，定期随访检查。

1.2 方法

患者入组后，即刻予以NDI 评分并比较双肩肌肉紧张度，随后在治疗室测定患侧的模量值，然后于患者肩部标准化的走罐治疗，走罐结束后嘱患者休息，并于治疗后10 分钟、20分钟和24 小时后再次测定模量值。

1.2.1 走罐治疗

选择肩颈部疼痛且肌肉紧张的一侧进行治疗，在患者疼痛一侧触及压痛最显著的范围，用记号笔做好标记（图表1）。患者俯卧于治疗床上，在标记点周围的皮肤上涂抹润滑油，选用容积为168mL 的玻璃罐，真空枪抽吸3 次，30 秒后用测压计测量罐内压力，随后把玻璃罐在斜方肌在体表投影范围进行缓慢移动按摩5 分钟，至局部皮肤红润、充血，按摩完成后放气松开玻璃罐，嘱患者适当活动放松颈部及肩关节。

1.2.2 测量斜方肌紧张度

应用剪切波弹性成像技术测量斜方肌紧张度，仪器为Aixplorer®新声威特种鉴别诊断超声系统及SL15-4 线阵探头，频率4-15MHz。检查时患者取坐位，双上肢自然放松垂于身体两侧，首先进行二维超声检查，确定斜方肌位置及体表投影范围，以皮肤记号笔标记（图表1）。SWE 检查时，线阵探头中部置于标记点，沿肌束方向纵切清楚显示肌纤维走行，皮肤表面覆以薄层耦合剂，声像图上显示为厚度约0.3cm 无回声，确保探头对组织未施压，深度统一设置为3～4cm。启动SWE 模式，将取样框统一设置成2.5cm×2cm 大小，取样框距皮肤表面0.5～1cm，进行实时剪切波弹性成像（图表2、3），待剪切波传导图稳定后冻结图像进行测量，ROI 统一设置为直径0.4～0.6cm 的同心圆，于取样框内中线水平等距均分取三点测量，记录速度及杨式模量，计算其平均值用于下一步统计。由于不同的人脂肪厚度、肌肉纤维含量、优势侧和非优势侧都会影响模量值，所以应注意测量时要求患者注意姿势保持一致[14]。

1.3 观察指标

主要观察指标是患者治疗前、治疗后10 分钟、20 分钟和24 小时后测量的颈部斜方肌组织硬度模量值，次要观察指标为治疗前后患者颈部残疾指数评分（NDI）的变化情况。

1.4 统计学方法

实验结果采用SPSS 24.0 软件进行分析，分析结果以表格的方式表达，计量资料采用（±s）表示。采用t检验进行结果分析，检验水准α 值取双侧0.05。

2 结果

通过走罐治疗后患者的颈部残疾指数评分（NDI）较治疗前有明显改善，走罐治疗后24 小时患者平均NDI 较治疗前有显著下降（P＜0.05）。肌肉硬度较治疗前有明显下降，治疗后10min 及20 min 与治疗前相比均有显著差异（P＜0.05），治疗后24h 患者肌肉硬度恢复，与治疗前水平无明显差异（P=0.387）

走罐治疗前后颈部残疾指数评分（NDI）变化，见表1。

表1 走罐前后的组织僵硬度及NDI 评分变化

3 讨论

本研究是利用剪切波弹性成像技术测定颈痛患者肩颈部肌肉紧张度的队列研究。研究结果显示走罐治疗虽然可以在短时间内放松斜方肌肌肉，降低肌肉的紧张度，但在24 小时内又恢复到治疗前的水平，而对于颈部残疾指数评分（NDI）的影响在治疗后24 小时仍能持续。有学者报道，物理治疗对于肩颈部疼痛的缓解能持续较长的时间，但对于降低肩颈部肌肉紧张度的作用却仅能持续数小时[15]，由于肌筋膜疼痛是一个涉及炎症因子、中枢和周围神经系统、情绪和社会等因素的复杂问题，我们对它的了解仍不够全面，而通过对临床治疗方法的深入研究无疑是揭示肌筋膜炎发病机制和治疗策略的重要途径。

图1 标记患者治疗及测量范围

图2 走罐治疗前SWE 测量

图3 治疗后走罐SWE 测量

“低头族”在办公室、校园、公交地铁等地随处可见。随之而来的慢性颈痛发病率越来越高，已成为导致残疾、生活能力丧失的第四大原因[16]。在低头时，颈部伸肌将通过肌肉收缩的形式对抗头部重力，维持头部姿势，伸肌长期维持紧张而得不到休息，就会发生肌痉挛，具体表现为收缩性、传导性和兴奋性下降，肌肉韧性和弹性降低，并进一步诱发颈痛。大数据研究显示颈部肌肉长期处于非自主的病理性高张力状态是引起慢性颈痛的首要因素[17]。临床上长期以来对于肩颈痛、腰背痛在内的慢性肌肉骨骼系统疾病始终缺乏有效的诊断依据和定量指标，通常只能依靠VAS 评分和功能量表评分来评估病情的严重程度和治疗后的改善情况。目前临床上肩颈痛就诊的检查方式通常为X 片或磁共振（MRI）检查，两种方法均有较大的局限性。X 片反映的信息较为有限，仅能反映出颈椎退行性改变、颈椎生理弯曲变化情况和排除骨折、肿瘤等严重改变。MRI 虽然能清晰地反映出椎间盘突出、椎管狭窄、神经受压和软组织情况，但检查费时，预约时间长，限制条件多。较多肩颈痛患者MRI 未见明显神经受压症状，但主诉和查体均表现为肩颈部肌肉僵硬、痉挛、肌张力增高，触诊可扪及小结节和痛性肌索条，这些都是影像学检查所无法体现的。于是我们就采用测定斜方肌肌肉紧张度的方法来评估慢性肩颈痛患者的严重程度。

临床上常用的测定软组织硬度（肌肉紧张度）的方法主要有[18]：肌肉检测仪（MyotonPro®）和剪切波弹性成像技术(shear wave elastography，SWE)，此外还有表面肌电图(surface electromyography，sEMG)、MRI 和 弥 散 张 量 成像(diffusion tensor imaging，DTI)等方法。剪切波弹性成像技术(SWE)是第一种能够检测表浅组织绝对弹性值的技术，已在乳腺结节的良恶性诊断等领域有着成熟的应用[19]，目前在运动医学和康复医学领域有着广泛的应用前景。

有研究认为剪切波弹性成像技术(SWE)测定软组织弹性模量的深度大约为4cm，深度超过5cm 则难以获得检查结果[20]。另有学者应用剪切波弹性成像技术测定深层腹肌的弹性模量，也能以获得满意的结果[21]。因此如果采用该技术测定肩胛提肌等深层肌肉的弹性模量，或由于患者肥胖等原因造成测量肌肉的深度接近SWE 测量极限时，测量结果的准确性应谨慎看待。

物理治疗对于缓解肩颈部肌肉紧张度已有广泛的临床应用，本研究采用的物理治疗方法为走罐治疗，通常认为其疗效较拔罐更为显著，且容易进行标准化治疗。本研究结果表明，走罐治疗对于缓解患者肩颈部肌肉紧张有确切疗效，本课题组在之后的研究中将应用SWE 技术对不同的物理治疗方式，如推拿、针灸、冲击波治疗对于肌肉骨骼系统疾病的治疗效果进行探索，以期待能形成慢性肩颈痛的标准化物理治疗流程。在未来的研究还有必要在有症状和无症状的个体中测定这些肌肉的硬度，以更好地理解肩颈肌肉骨骼疾病的病因和进展，以及双侧肌力不均衡在颈椎病发生发展中的影响作用，这有助于更好的指导临床诊疗工作。