刘晓涵，邵新峰

（1.承德医学院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心医院麻醉科，河北 保定 071000）

0 引言

全麻苏醒期拔管引发的应激反应可致患者心率增快、血压升高，老年患者心肺功能随着年龄的增长逐渐减退，其血流动力学波动更为明显。布托啡诺能很好地预防全麻患者苏醒期躁动[1]。右美托咪定已被证实具有抑制交感兴奋、抗氧化应激等作用，其应用于围术期可抑制机体氧化应激，从而起到患者组织器官保护作用[2]。本文旨在研究不同剂量布托啡诺复合右美托咪定对老年全麻患者拔管应激反应的影响，并探讨能有效抑制拔管应激反应且不良反应发生率低的最佳用药剂量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院医学伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选取保定市第一中心医院2019 年11 月至2020 年6 月于全麻下行经尿道前列腺电切术（TURP）的老年患者120 例。年龄65～80 岁，ASA 分级I～Ⅱ级，18kg/m2≤BMI ≤28kg/m2，排除标准：对本实验药物过敏者；肝、肾等功能障碍者；糖尿病患者；存在心脏传导阻滞者；近期服用α、β 肾上腺素受体阻滞剂者；长期服用镇痛镇静药物和精神障碍者。采用随机数字法分为4 组：右美托咪定组（A组），布托啡诺复合右美托咪定组（B1、B2、B3 组）。

1.2 麻醉方法

所有患者术前禁饮2 小时,禁食8 小时，术前无特殊用药。入室后开放上肢静脉通道，输注复方林格氏液5mL/kg-1·h-1，常规监测心率（HR）、心电图（ECG）、无创血压（NBP）、血氧饱和度（SPO2）、脑电双频指数（BIS），并于桡动脉穿刺并置管监测有创动脉血压。高流量面罩吸氧5min，依次静脉给予咪达唑仑0.03mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,依托咪酯0.15mg/kg,顺式阿曲库铵0.2mg/kg，3min 后经口插入气管导管，机械通气潮气量8-10mL/kg,呼吸频率10～12 次/min，吸呼比1:2，维持PETCO2 35～45 mm Hg。术中根据患者生命体征的变化调节麻醉深度，维持BIS 值：40～60。术中吸入1%～2%七氟醚，持续泵注2～3mg/kg-1·h-1)丙泊酚及0.1～0.2μg/kg-1·min-1瑞芬太尼至术毕。预计手术结束前45min，四组均泵注右美托咪定0.3μg/kg,15min 泵注完毕，即刻B1、B2、B3 组分别静注布托啡诺10μg/kg、15μg/kg、20μg/kg（稀释至5mL），A 组静注等量生理盐水。

1.3 观察指标

记录麻醉诱导前（T0），手术结束时(T1)，拔管即刻(T2)，拔管后5min(T3)，拔管后15min(T4) 的MAP 和HR。取上述各时点的指尖血，使用快捷式血糖仪检测血糖（Glu）。记录T3、T4 及术后2h（T5）的Ramsay 镇静评分（评分标准：1 分，不安或烦躁；2 分，清醒合作，定向力好；3 分，嗜睡，仅对指令有反应；4 分，睡眠，强声刺激可唤醒；5 分，睡眠，强声刺激反应迟钝；6 分，深度睡眠，强声刺激无反应）、VAS 镇痛评分（评分标准：0 分，无痛；10 分，剧痛。0～3 分表示镇痛有效）,并记录苏醒时间、拔管时间、拔管期呛咳评分[3]（评分标准：1 分，未见呛咳或仅在拔管时有几声呛咳；2 分，自主呼吸规律，气管导管未拔出时有呛咳；3 分，自主呼吸未恢复规律时即有呛咳）及术后不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计学软件，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，方差齐性检验采用 Levene 法，若方差齐，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验，组内不同时点比较采用重复测量的方差分析，若方差不齐，采用 Kruskal-Wallis 检验，计数资料采用χ2检验，用率表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者年龄、体重、手术时间比较差异均无统计学意义（表1）。

2.2 T0 时，四组患者的MAP、HR 差异无统计学意义（P＞0.05）。T1～T4 时，B2 组和B3 组MAP、HR 明显低于A 组 和B1 组(P＜0.05)。与T0 时 比 较，T1～T3 时A 组、B1组MAP 明显升高，HR 明显增快(P＜0.05),T1、T4 时，B2 组和B3 组MAP 明显降低，HR 明显减慢(P＜0.05)（表2）。

2.3 T0 时，四组患者的Glu 差异无统计学意义（P＞0.05）。与A 组比较，T1、T2 时B1 组、T1～T4 时B2 组和B3 组Glu明显降低（P＜0.05）。与B1 组比较，T2～T4 时B2、B3 组Glu 明显降低（P＜0.05）。与T0 时比较，T1～T4 时A 组、T2～T4 时B1 组Glu 明显升高（P＜0.05）（表3）。

2.4 与A 组、B1 组比较，T3、T4 时B2 组、B3 组Ramsay评分明显升高，T3～T5 时VAS 评分明显降低(P＜0.05)；与B2 组比较，T3、T4 时B3 组Ramsay 评分明显升高（P＜0.05）（表4）。

2.5 B3 组苏醒时间和拔管时间较其他三组明显延长(P＜0.05)。与A 组、B1 组比较，B2 组、B3 组呛咳评分明显降低（P＜0.05）。四组患者恶心呕吐的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。B3 组嗜睡发生率明显高于其他三组（P＜0.05）（表5）。

表1 四组患者一般情况比较

表2 四组患者不同时间点血流动力学比较

表3 四组患者不同时间点的Glu 值比较

表4 四组患者不同时间点的Ramsay 镇静评分、VAS 镇痛评分比较

表5 四组患者苏醒时间、拔管时间、呛咳评分及不良反应发生率比较

3 讨论

TURP 是治疗良性前列腺增生常用的手术方式，此类疾病患者多为高龄，其血管自我调节功能减退，尤其是存在心脑血管疾病者，拔管应激反应强烈且风险性高，且老年患者较中青年患者的心血管α2 受体敏感性降低，在受到伤害性刺激时更易产生应激反应[4]。为控制拔管期的血流动力学变化，国内外学者使用过局麻药、阿片类药物、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物，以及深麻醉下拔管，但均存在相应的不足[5]。

布托啡诺主要激动κ 受体和拮抗μ 受体产生镇痛作用，且对呼吸影响小[6]。李建立等[7]研究发现20μg/kg 布托啡诺用于高血压患者可明显减少拔管期的血流动力学波动，提高了围拔管期的安全性，但其针对的是中年患者，对于老年患者是否需要调整剂量，尚需进一步研究。而右美托咪定单独使用尚不能完全有效控制拔管期血流力学波动[8]，原因可能是镇痛作用不全。本研究中单独应用右美托咪定组拔管前后MAP、HR 均有明显升高，也提示拔管反应没有完全被抑制。研究发现[9],右美托咪定联合布托啡诺可更好的发挥两者的镇静镇痛作用。本研究选择三种剂量布托啡诺复合右美托咪定用于老年患者观察拔管期应激反应情况。结果显示，A 组、B1 组尚不足以抑制拔管时血流动力学的波动。B2 组、B3 组在拔管前后的血流动力学相对稳定，且VAS 镇痛评分较A 组、B1 组明显降低，说明B2、B3 组剂量的布托啡诺可能弥补了右美托咪定镇痛作用不全的缺点，同时右美托咪定又增强了布托啡诺的镇静效果，从而减轻了患者拔管期的血流动力学波动。

应激反应可导致血糖的升高，产生大量活性氧类，使机体产生过氧化损伤[10]。因此血糖浓度常作为观察应激反应的指标。孙怡等[11]研究发现，低剂量（0.2μg/kg）右美托咪定用于胃肠手术老年患者拔管期Glu 明显升高。本实验中，A组不同时点的Glu 均明显高于诱导前，也说明了单独应用低剂量右美托咪定对抑制拔管应激作用较小。拔管即刻及拔管后5minB1 组Glu 均明显升高，而B2 组、B3 组在不同时点的Glu 与诱导前相比无明显差异，说明15～20μg/kg 布托啡诺复合0.3μg/kg 右美托咪定抑制拔管应激反应效果好。

杨林等[12]报道30μg/kg 布托啡诺易使老年患者出现术后嗜睡、血压降低甚至呼吸抑制。本研究中四组患者均未出现呼吸抑制，而B3 组的苏醒时间和拔管时间均明显长于其他三组，且B3 组Ramsay 镇静评分较B2 组明显升高，同时有四例出现术后嗜睡，可能是因为在复合右美托咪定的情况下，术毕前给予20μg/kg 布托啡诺对于老年患者来说剂量相对过大，存在安全隐患。

综上所述，15μg/kg 布托啡诺复合0.3μg/kg 右美托咪定用于术毕前，可安全有效抑制老年患者拔管应激反应，且呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐等不良反应发生率较小，可在临床推广应用。