朱永强，吴云虎

（1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230000；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230000）

0 引言

目前我国最常见的卒中类型仍是缺血性卒中（Ischemic stroke），在我国所有卒中病人中约占80%。缺血性卒中的高致死、致残率给病患本人、其家庭和社会每年带来庞大的经济压力[1]。目前在我国能够在时间窗内进行溶栓治疗的急性缺血性卒中（Acute ischemic stroke,AIS）患者不到5%[2]，对于未能进行溶栓以及血管内治疗的AIS 患者其内科治疗意义重大。最新2018 年急性缺血性卒中指南中对于急性脑梗死处于时间窗内病人首选进行溶栓或者血管内治疗，而未能溶栓及血管再通的患者有许多有效的内科诊疗方式，主要包括抗血小板、抗凝、降纤、他汀、神经保护剂以及传统医药治疗[3]。阿加曲班是我国食品药品监督管理局唯一批准具有AIS 适应症的抗凝剂，目前多个随机对照实验中均证实其可以改善急性脑梗死患者神经功能缺损症状[4]，改善其远期预后。当归芍药散（Danggui Shaoyao San,DSS）是我国传统医学中治疗妇科疾病经典方剂，目前在神经系统方面研究丰富，本文通过研究二者联合应用于AIS 患者，观察其临床疗效，探究中医药对急性脑梗死患者中的作用优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2019 年1 月至2019 年12 月之间收治于安徽中医药大学第一附属医院的急性缺血性卒中病人，一共73 例。

纳入标准：（1）与我国在2018 年急性缺血性卒中诊治指南中对急性缺血性卒中诊断相吻合，未能进行溶栓与介入血管再通，同时发病时间小于48h；（2）患者年龄不小于18 岁，同时不超过80 岁；（3）NIHSS 评分（美国国立卫生研究院卒中量表评分）不小于3 分，不大于15 分；（4）既往没有缺血性卒中病史，或既往缺血性卒中后遗留肢体瘫痪症状不影响本次实验结果；（5）患者或者其法定代理人签署知情书。

排除标准：（1）严重肝功能、肾功能不全，或者患有严重心血管、血液系统疾病以及有出血倾向；（2）凝血功能测定存在明显异常；（3）对实验中涉及药物过敏；（4）存在实验中所使用药物禁忌症；（5）有严重精神障碍、痴呆不能配合；（6）大手术史未超过三个月；（7）已经处于妊娠期的妇女，或者正处于育龄期妇女，但近段时间有生育计划；（8）临床诊断为房颤患者。本研究已通过本院伦理委员会审批。

表1 两组患者基线资料

1.2 方法

对照组用药：生理盐水500mL 加阿加曲班60mg，24 小时泵完，第3 天开始改为生理盐水100mL 加阿加曲班（商品名：达贝）20mg，3 小时持续泵入，每日2 次，使用5 天，前后一共7 天（用药期间监测凝血功能），另常规应用拜阿司匹林、立普妥、依达拉奉。中药组在对照组用药方案上加用DSS 汤剂（组方：当归10g，白芍30g，川芎15g，白术12g，茯苓12g，泽泻15g）口服14 天。

1.3 疗效评估

以两组患者治疗前以及治疗后第30 天NIHSS 评分进行疗效评估，评估分级：（1）痊愈，NIHSS 评分与治疗前比较减少超过90%；（2）显著好转，NIHSS 评分与治疗前比较减少超过45%，但不到90%；（3）好转，NIHSS 评分与治疗前比较超过18%，但不到45%；（4）无变化，NIHSS 评分与治疗前比较减少不足18%；（5）恶化，功能缺损评分增多超过18%。（痊愈+显著好转+好转）/总例数×100%，作为有效率统计方式。进行既定方案诊疗前以及诊疗后第7 天复查血流变，以全血粘度、血浆粘度、红细胞压积为参考指标。治疗前通过Barthel 指数（BI）评定评估患者日常生活能力（ADL），随访第90 天复评BI 指数并通过改良mRS 评分评估患者远期疗效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件对所得数据进行统计学分析，计量资料符合正态性、方差齐性采用均数加减标准差表示，进行组间T 检验；计数资料采用频数和百分比表示采用χ2检验、Fisher 确切概率检验。采用双侧检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料分析

一共入组73 例病人，未能完成全程随访3 例。中药组完成对36 例病人治疗以及随访，对照组完成34 例治疗与随访。两组病人在性别、年龄、基础疾病、个人史、TOAST 分型比较未见统计学上差异，可进行两组病人资料比较。

2.2 疗效分析

对照组根据既定方案治疗后30 天神经功能缺损（NIHSS评分）程度改善，具有统计学意义（P＜0.05），有效率为55%，随访患者90 天生活自理能力（Barthel 指数）也有明显改善。中药组相较于对照组病人在30 天神经功能缺损程度改善更加明显，具有统计学差异（P＜0.05），中药组有效率63%，同时90 天生活自理能力改善中药组也有优越性（表2）。

2.3 神经功能恢复情况

中药组患者mRS ≤2 为25 例，对照组患者为19 例，中药组明显多于对照组。中药组mRS=0 有5 例，西药组mRS=0有3 例，中药组平均mRS 评分为2 分，对照组平均mRS 评分为2.5 分，总体来说中药组患者远期神经功能恢复要好于对照组（表3），这与患者BI 指数改善相一致。

2.4 安全性分析

两组患者在治疗时期，复查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能未见明显变化。对照组有2 例患者治疗期间出现牙龈出血，中药组治疗期间有1 例出现牙龈出血。两组病人在各自方案治疗时期复查颅脑CT 均未有出血征象。

2.5 血流变学改变

两组患者治疗前全血粘度、血浆粘度和红细胞压积偏高，大部分患者高于正常值，这提示AIS 患者发病时血液粘稠度增加，易形成再次血栓。进过治疗后两组患者血流变学指标均有下降，其中联合应用中药组下降更为明显，较对照组具有统计学差异（表3）。

表2 两组患者治疗前后疗效对比

表3 血流变指标

3 讨论

阿加曲班作为我国 2018 年急性缺血性脑卒中专家指南推荐使用的新型抗凝药物，具有单靶点、与凝血酶的可逆联合、主体分子量小、半衰期短的特点，是其治疗过程中的安全、有效的基础。早在2014 年刘峻峰[4]等通过对多个国内外数据库进行检索，收集查阅关于阿加曲班在AIS 中使用的RCT实验，进行Meta 分析后得出阿加曲班可以改善AIS 病人的远期预后，并且未见严重的不良事件报道。国外一项在溶栓及桥接进行血管内治疗过程中全程联合应用阿加曲班相关临床观察（ARTSS-IA 研究），均发现其具有良好的安全性及有效性[5]，可见阿加曲班在AIS 中的治疗作用仍可以进一步挖掘，尤其是与其他治疗方式联合应用效果。

同时当归芍药散是我国传统医学经典方剂之一，载录于《金匮要略》流传至今，仍在临床中发挥着作用。方中当归、川芎、芍药三药联用，在濡养血脉同时兼顾活血，缓解肝经之痛，补泻同施。泽泻、茯苓、白术三药连用，利周身之水湿，兼顾扶助脾土。该方三味治血药合用三味治水药，诸药合用可瘀血与湿滞同治。本方初用于妇科疾病较多，而近年随临床研究深入，该方应用范围逐渐扩展，于神经系统方面有着独特的保护作用。李海燕[6]等将大脑中动脉闭塞模型小鼠分为假手术组、模型组、DSS 组，该实验对小鼠梗死体积进行测定，评估小鼠神经功能，检测小鼠脑组织相关指标水平变化，分析得出DSS 通过抑制细胞凋亡、干预小胶质细胞极化发挥小鼠脑保护作用的结论。韩国Mi Deok Song[7]等以颈动脉结扎法制作大鼠短暂性脑缺血发作模型，将该模型鼠分成假手术组、手术+赋形剂组和手术+DSS 组。采用Morris 水迷宫或被动回避实验检测小鼠学习能力以及空间映像的变化。采用多种方法检测神经保护作用和神经发生作用，结果发现当DSS 可以改善缺血小鼠空间影像，还可以增强Akt/GSK3β/β-catenin 信号通路转导。日本Hirozo Goto[8]等通过将31 例中风患者分为DSS 使用组以及未使用组，通过对其治疗1 年的神经功能受损程度以及自理能力随访发现使用DSS 的病人在SIAS 评分、FIM 评分有明显差异优势，尤其对于中风患者下肢功能恢复。

本研究通过对未能进行溶栓、血管再通治疗的急性脑梗死病人进行在常规阿加曲班抗凝以及综合内科治疗之上加用当归芍药散与未使用中药患者进行疗效对比，使用当归芍药散的病人在神经功能恢复要明显优于常规西药组，患者生活质量评分也有很大改善，血流变指标改善情况也是如此，同时两组患者不良反应无明显差异。当归芍药散安全性以及有效性值得推广以及更进一步大样本临床研究。