洪亮，程景林

（安徽医科大学第二附属医院急诊内科，安徽 合肥 230601）

0 引言

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是一种可以导致严重后果的疾病，致死、致残率极高[1,2]。目前研究认为及时的血运重建可以有效地减少心肌损伤、挽救尚存活的心肌细胞，从而达到减小梗死面积、减少致死、致残率。通过计算SYNTAX 评分可评估急性心肌梗死病变严重程度，帮助制定血运重建方案，而且还可以判断远期临床预后[3,4]。BNP 水平能间接反映心肌缺血损伤的范围和严重程度, 对急性心肌梗死患者早期的诊断及危险程度的分级有很好的价值[5-6]。心率变异性（HRV）是反映心脏自主神经功能改变的敏感性指标, 当迷走神经兴奋性增高或者交感神经兴奋性减低时HRV 增高, 反之降低。目前认为心脏自主神经功能改变与急性心肌梗死、心律失常、急慢性心衰等多种心血管疾病有关。HRV 降低是急性心肌梗死患者预后不佳的重要参考指标, 当其昼夜节律紊乱时, 同样也提示预后不佳[7]。本研究旨在探讨BNP、HRV 各指标与急性心肌梗死（AMI）患者SYNTAX 评分的关系及意义，以期为临床治疗方案的制定提供思路，达到改善AMI 患者远期预后的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取安徽医科大学第二附属医院2018 年1 月至2020 年9 月收住入院的109 例急性心肌梗死患者作为研究对象，患者均因急性胸痛至医院就诊，发病至入院就诊时间≤24h，根据冠状动脉造影结果将至少有一支狭窄程度≥50%，且施行PCI术者纳入。患者年龄大于18 岁，知晓本治疗方案，且自愿签订同意书，并获得我院医学伦理委员会批准后进行此次研究。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：参照2012 年中国急性心肌梗死诊断和治疗指南, 患者需具备下述三项标准中两项：(1)缺血性胸痛的临床症状、病史；(2)心电图的动态演变；(3) 血清心肌坏死标志物浓度有动态变化。入选时间为心肌梗死发生后的24 小时内[8]。

排除标准：(1)患严重肝肾功能疾病或凝血功能障碍的患者；(2)合并有恶性肿瘤的患者；(3)既往心肌梗死接受PCI 术或CABG 术或抗血小板药物治疗患者；(4)依从性低，无法配合完成该研究者。

1.3 研究方法

一般资料收集，包括年龄，性别，IBM,吸烟，饮酒，糖尿病，梗死部位，LDL-C，TG 等。

BNP 检测：采集患者的肘部静脉血5mL，采用酶联免疫吸附实验法(ELISA 法)按照试剂盒规范的操作步骤检测患者的BNP 水平。

冠状动脉造影：所有患者均采用Judkims 法对左右冠状动脉进行多体位造影,根据造影结果对患者进行SYNTAX评分。参照2016 年中国经皮冠状动脉介入治疗指南，根据积分将其分为轻度（≤22 分），中度（23-32 分），重度（≥33分）[9]。计算SYNTAX 评分方法为按照SS 官方网站（www.syntaxscore.com）提供的2016 年版本SYNTAX Score 2.28 软件计算器，根据冠状动脉造影结果进行计算。

动态心电图：采用美国GE, SEER 12 动态心电图记录仪, 由计算机自动进行HRV 各指标的分析。指标包括正常RR 间期标准差（SDNN），每5 min 正常RR 间期标准差的均值（SDNN INDEX），连续5 min RR 间期差值均方根（r-MSSD），50 毫 秒 间 隔 以 上 临 近 周 期 的 比 例（PNN50）, 低频（LF），高频（HF）等。依照中华心血管病杂志心率变异性对策专题组的建议对HRV 各项指标进行检测和分析[10]。

1.4 评价指标

依据SYNTAX 积分将109 例AMI 患者分为轻、中、重度三组。比较三组间BNP,SDNN，INDEX,HF，LF，RMSSD，PNN50 等指标有无差异性。将有差异性的指标与SYNTAX积分之间做相关性分析。将具有相关性的指标单独和联合做ROC 曲线预测重度AMI，比较多者联合与单独指标预测重度AMI 时ROC 曲线的面积有无明显的区别。

1.5 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件进行统计分析，服从正态分布的计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，不服从正态分布的采用中位数（第25 百分位数～第75 百分位数）[M(Q25,Q75）]表示；计量资料比较服从正态分布和方差齐的采用单因素方差分析，不服从正态分布、有多个极端值或方差不齐的采用非参数KruskalWills H 检验；计数资料采用例数及百分比表示，组间比较采用χ2检验。比较SDNN，INDEX,HF，LF，RMSSD，PNN50，BNP 各自与SYNTAX 积分之间的相关性，对于正态分布资料，采用Pearson 相关分析，非正态分布资料采用spearman 相关分析，计算相关系数，以相关系数r＞0 为正相关, r＜0 为负相关, r=0 为零相关, 绝对值r＜0.3 为弱相关,0.3 ≤r＜0.5 为低度相 关, 0.5 ≤r＜0.8 为中度相关, r ≥0.8为高度相关, r＞0.95 为显著性相关, r=1/r=-1 为完全相关。BNP、HRV 各项指标以及联合其中的多个指标对重度AMI 的预测作用采取工作特征曲线（ROC 曲线）进行分析。所有检验水准均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般性信息

本研究共纳入明确诊断为AMI，并在发病后24h内 行 急 诊PCI 治 疗 的 患 者109 例，年 龄34～86 岁，平均（66.90±10.74）岁，其中男性患者76 例，女性33 例，男女比例为2.3:1.109 例患者中高血压病史者40 例（36.70%），吸烟者47 例（43.12%），冠心病家族史者9 例（8.26%），糖尿病病史者17 例（15.60%）。具体见表1。

2.2 具体分组

根据SYNTAX 积分将109 例AMI 患者分为轻度（≤22分），中度（23-32 分），重度（≥33 分）三组，其中轻度68 例，中度27 例，重度14 例。

2.3 三组间一般情况的比较

结果显示，三组间年龄、性别、高血压、吸烟、冠心病家族史、糖尿病病史、体重指数、甘油三酯、高密度脂蛋白、心电图上有无ST 段上抬、CK、CK-MB、左室射血分数（EF）无明显差异（P＞0.05），BNP、低密度脂蛋白、肌钙蛋白I 间有明显差异（P＜0.05），BNP 在轻度和中度，轻度和重度之间有明显差异（p 值分别为0.013，0.000），肌钙蛋白I 在轻度和中度，轻度和重度之间有明显差异（p 值分别为0.011，0.015），低密度脂蛋白在轻度和中度之间有明显差异（p 值为0.005）。具体见表1。（注：BNP 的单位为ng/l,甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白的单位为mmol/l，肌钙蛋白I、CK、CK-MB 的单位ug/l，EF 的单位为%）。

表1 三组间一般情况比较

根据动态心电图上常见心律失常类型，将心律失常分为频发室早、房性心律失常、缓慢性心律失常、传导阻滞4 类，通过分析，4 种心律失常类型在3 组间无显著差异（P＞0.05）。具体见表2。

2.4 三组间HRV 参数的比较

结果提示3 组间RMSSD、PNN50 无明显差异（P值分别为0.134，0.217），SDNN、SDNN INDEX、HF、LF 等参数差异具有统计学意义(P＜0.05),且随着冠脉病变程度的加重,数值呈明显下降趋势，重度组和轻度组、中度组之间差异明显（P＜0.05）。具体见表3。

表2 三组间心律失常类型的比较

表3 三组间HRV 各参数的比较（±s）

表3 三组间HRV 各参数的比较（±s）

参数 轻度 中度 重度 P 值SDNN 102.68±40.29 97.84±39.32 69.08±27.87 0.026 INDEX 53.21±33.27 58.92±39.30 29.25±13.57 0.038 RMSSD 26.40±12.64 28.91±14.40 19.83±7.36 0.134 PNN50 4.00（1.0,11.0） 4.00（2.0,16.0） 3.5(0.25,4.75) 0.217 HF 102.4（61.9,219.5） 122.0（70.3,310.55） 42.05(18.275,132.76) 0.022 LF 234.9（136.4,450.8） 244.4（109.45,401.40） 102.85(29.78,143.23） 0.002

2.5 三组间BNP、HRV 参数与SYNTAX 积分之间的相关性

结果表明HF 与SYNTAX 积分之间无显著相关性（P＞0.05）,BNP、SDNN、LF、SDNN INDEX 与SYNTAX积分之间显著相关（P＜0.05）。其中SDNN、LF、INDEX 与SYNTX 积分之间呈负相关，BNP 与SYNTAX 积分之间呈正相关。具体见表4。

表4 三组间BNP、HRV 各参数与SYNTAX 积分之间的相关性

2.6 将与SYNTAX 积分之间具有相关性的指标SDNN、LF、BNP、INDEX 用于预测重度AMI（SYNTAX 积分≥33 分），各自以及四者联合做ROC 曲线，并比较ROC 面积大小有无明显差异。

结果提示四者联合预测重度AMI 时ROC 曲线面积明显大于各指标单独预测，表明BNP 联合HRV 相关指标（SDNN、LF、INDEX）对重度AMI 有很好的预测价值，且效果明显好于BNP、HRV 各指标单独预测。具体见表5。

表5 BNP 与HRV 各项指标单独及联合预测重度AMI 时的ROC 曲线面积

同时绘制BNP 与HRV 各项指标单独及联合预测重度AMI 时的ROC 曲线,具体见图1。

图1 BNP 与HRV 三项指标单独及四者联合预测重度AMI 时的ROC曲线

3 讨论

心肌梗死主要是因为冠动脉血流中断, 致使局部心肌因持久缺血、缺氧出现坏死。临床表现为持久而剧烈的胸骨后疼痛、心肌酶活力升高以及进行性的心电图变化等, 同时可发生心力衰竭、休克及心律失常[11,12]。

BNP 是利钠肽(NP) 的一种, 由心室肌细胞分泌[13]，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、扩张肾小球入球动脉以及舒张血管,起到维持体液稳定、防止心室扩大等作用。当发生AMI 时,为了维持自身功能，维持血容量、血压的稳定,心脏会增加BNP 的分泌,导致血浆中BNP 水平升高。急性心肌梗死病程中及PCI 术后部分心肌因为缺少血液灌注,导致BNP 持续释放。由于BNP 大多数由梗死区域周围存活的心肌细胞分泌,因此BNP 升高的程度可以反映心肌梗死的面积和范围。大量研究表明BNP 浓度越高,AMI 患者发生PCI术后左室功能不全等主要不良心脏事件的概率越大[14,15]。此次研究采用SYNTAX 评分系统，分析三组间BNP 水平有明显的差异（P＜0.05)，结果提示轻度和中度组，轻度和重度组之间有明显的差异，这与前人的研究是符合的。

HRV 是判断心脏自主神经活性敏感的指标,HRV 的时域分析主要反映心脏副交感神经的活动,AMI 患者常有心脏自主神经功能受损,因而其HRV 降低。心脏电活动失去平衡,极易诱发快速室性心律失常、室颤甚至猝死[16]。国内的一些研究显示随着AMI 患者冠状动脉狭窄程度的加重,反映交感神经功能的一些HRV 参数也显著下降的(如SDNN、SDANN等),提示冠状动脉病变的狭窄程度也可以影响交感神经功能。[17]本研究采用SYNTAN 评分系统对每支冠状动脉病变程度进行定量评分,根据评分结果分组,在HRV 参数比较中,SDNN、INDEX、HF、LF 在3 组之间差异明显(均P＜0.05),比较有统计学意义,并且SYNTAN 评分≥33 分的重度患者多项HRV 指标明显低于轻、中度患者，表明心脏交感神经和副交感神经功能的受损均可能随着冠脉病变程度的加重而加重。同时行相关性分析显示SYNTAX 评分与SDNN、LF、INDEX 呈负相关(均P＜0.05)。

当用BNP 联合HRV 预测重度AMI（SYNTAX 积分≥33分）时，ROC 曲线面积明显大于各指标单独预测，表明BNP联合HRV 相关指标（SDNN、LF、INDEX）对重度AMI 有很好的预测价值。重度AMI 患者术后MACE（主要心血管不良事件）发生率显著高于轻度和中度组[9]，当合并BNP 明显升高、HRV 明显降低时提示梗死的面积、范围较大，心脏交感副交感神经受损，术后发生MACE 的风险加大。这对于AMI 患者术后规范化用药的指导以及指导手术方式（CABG 或PCI 术）都有很好的价值[9,18]。