朱春

(上海市长宁区妇幼保健院放射科,上海 200050)

0 引言

Larson 及Solomon 在1978 年首次报道剖宫产疤痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP) 其属于异位妊娠类型之一，占异位妊娠的6.1%[1]。CSP 的临床表现比较多样，迄今为止尚未就诊疗规范形成共识[2]。CSP 治疗方法包括单纯药物疗法、清宫术、介入治疗、经阴道或经腹部病灶切除并子宫修补术、子宫次全切或全切术及高强度聚焦超声治疗等[3-4]，其疗效不一，临床应用缺乏统一规范共识。Ghezzi F 等首次报道了子宫动脉栓塞治疗（Uterine artery embolization，UAE）[5]，至目前介入治疗联合刮宫成为治疗CSP 常用的方法[6]，但具有放射性污染，且费用较大[7-8]超声聚焦作为一种非侵入性、无放射污染、无创伤、痛苦小、恢复快的治疗方案在临床上应用日益广泛，并逐渐被尝试用于治疗瘢痕妊娠，其很大程度降低了清宫术中大出血风险，提高了安全性。本研究旨在探讨子宫切口瘢痕妊娠高强度聚焦超声与子宫动脉栓塞治疗的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016 年10 月至2018 年10 月于我院确诊并治疗的子宫切口瘢痕妊娠患者78 例，依据治疗方法分为HIFU 组 和UAE 组，其 中HIFU 组37 例，UAE 组41 例。其中HIFU 组 年 龄21-39 岁，平 均（28.13±4.4）岁；停 经 时间40-78d，平均（57.43±11.42）d；妊娠囊直径13-34mm，平 均（29.00±10.18）mm。距 末 次 分 娩 时 间2.5-5 年，平均（3.8±0.77）年，术前β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）平均（3318.23±387.46）U/L，其中剖宫产次数分别为1 次20 例，2 次16 例，3 次1 例。UAE 组年龄20-37 岁，平均（27.48±3.4）岁；停经时间41-74d，平均（54.15±9.67）d；妊娠囊直径12-49mm，平均（32.56±12.24）mm。距末次分娩时间2.5-5 年，平均（3.9±0.71）年，术前β-hCG 平均（3498.23±476.25）U/L，其中剖宫产次数分别为1 次23 例，2 次17 例，3 次1 例。

纳入标准：①临床资料完整，年龄＞20 岁，经临床症状、超声或 CT、实验室等检查明确诊断为子宫瘢痕部位妊娠；②有剖宫产手术史，孕周≤8 周，孕囊未破裂，病灶直径≤5 cm；③无精神系统疾病，意识清楚，能够正常交流；④患者或其家属均签署知情同意书。

排除标准：①凝血障碍、白血病等血液系统疾病患者或伴发活动性阴道流血者；②拒绝或中途退出本研究者；③突发感染如生殖道急性炎症等；④心肝肾等重要脏器严重疾病；⑤对本次研究用药过敏者；⑥其他不适合参加本次研究者。

1.2 治疗方法

①UAE 组开展子宫动脉栓塞术进行治疗，取仰卧位，局部麻醉，术野常规消毒，经皮穿刺右侧股动脉，置入导管鞘，送入COOK 5F 猪尾巴导管行子宫动脉造影，确认无异常后，予5F 子宫动脉导管选择性插管至双侧髂内动脉，造影证实后，分别插管至子宫动脉，缓慢向体内注入甲氨蝶呤，使用剂量多控制在30mg 左右；灌注后给予明胶海绵颗粒行栓塞，退出导管；如髂内动脉造影提示有阴部内动脉供血，可给予该侧髂内动脉自制明胶海绵颗粒约1mm 进行栓塞，至子宫动脉或侧枝供血动脉栓塞部位以下不显影，两侧栓塞术需依次完成。术后持续观察患者不良反应，如有疼痛无法忍受，给予适当止痛药物对症处理。UAE 后24h 内行清宫术。

②HIFU 组使用JC200 型聚焦超声肿瘤治疗系统（重庆海扶医疗科技股份有限公司），治疗前予镇静镇痛药物以消除患者的紧张、焦虑情绪，整个治疗过程在超声实时监控下进行，超声照射功率200-400W，频率由慢到快，经超声定位后进行点-线-面照射，引导监控超声频率3.5MHz，将配套的点灼电极贴靠孕囊组织，自宫颈内口向外口行多点烧灼至全部胚胎组织发白凝固或局部汽化，每次时间2-6s。使用彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，以频率3.5MHz 探查靶区灰度变化，出现明显灰度增加，表示该处组织已发生凝固性坏死，出现满意团块或整块状灰度改变、病灶内部无血流信号时停止治疗，并评估消融效果。治疗中结合患者皮肤烧灼感、疼痛不适等反应调整治疗功率及时间。

两组患者均在治疗后48h 及7d 复查腹部超声及血β-hCG 值。

1.3 观察指标

清宫术中出血量；治疗后7d 血β-hCG 值，并发症发生率，如剧烈疼痛（连续使用镇痛药＞2 d）、体温升高、阴道流血（出血量＞500 mL 为大出血）、二次手术率等；并通过电话、复诊等方式随访1 年，记录月经复常时间、血β-hCG 水平恢复至正常水平时间，1 年内妊娠结局。

疗效有效的评价标准：为完全康复，B 型超声检查无妊娠组织占位，血β-hCG 及月经恢复正常，无严重并发症（如严重出血，子宫破裂），保留生育能力，无需重复栓塞或子宫切除术。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0 分析，计量资料采用均数± 标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、停经时间、妊娠囊直径、距末次分娩时间、术前β-hCG、剖宫产次数等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。两组患者患病后的早期症状表现统计，如表1。

表1 两组患者的早期症状表现

2.1 两组患者术中出血量、月经恢复时间、β-hCG 复常时间比较

HIFU 组患者术中平均出血24.6mL，少量出血18（48.6%），大 出 血2 例，UAE 组 患 者 术 中 平 均 出 血25.14mL，少量出血19（46.3%），大出血1 例，两组患者术中出血量差异无统计学意义，术后两组患者β-hCG 均迅速下降，HIFU 组β-hCG 平均复常时间14.65 天，UAE 组β-hCG平均复常时间24.70，差异均有统计学意义（均P＜0.01），HIFU 组月经恢复时间平均为27.19 天，UAE 组月经恢复时间平均为25.14 天，差异均有统计学意义（均P＜0.01），见表 2。

表2 两组患者术中出血量、β-hCG 复常时间、月经恢复时间比较（±s)

2.2 手术前后两组患者血β-hCG 水平比较

术 前HIFU 组 和UAE 组 血β-hCG 水 平 分 别为（3318.23±387.46）U/L、（3498.23±476.25） U/L，差异无统计学意义（t=-1.82，P=0.073）；术后7 d HIFU 组和UAE 组血β-hCG 水平分别为（226.68±222.42）U/L、（1373.41±470.21）U/L，均较术前下降，且HIFU 组术后血β-hCG 水平明显低于UAE 组，差异有统计学意义（t=16.81，P＜0.001）。

2.3 两组并发症发生率比较

两组患者术后不良反应发生情况比较：两组均有患者术后现不同程度的疼痛、腰骶部坠胀痛感，多可耐受。HIFU 组疼痛剧烈4 例(10.80%)，均在对症镇痛治疗后4d 内缓解；术后7d 内体温升高11 例(29.7%)，最高体温38.9℃，经对症降温处理后，3 天内体温恢复正常；少量阴道流血20 例(54.1%)，大出血1 例（2.7%），二次手术者1 例（2.7%）。UAE 剧痛者3例(7.30%)，均在对症镇痛治疗后4d 内缓解；术后体温过高25例(61%)，经降温处理后，3 天内体温恢复正常；少量阴道流血19 例(46.30%)，大出血1 例（2.4%），二次手术者1 例（2.4%）。两组患者在术后剧痛率、少量阴道流血率、大出血发生率及需要二次手术者发生率比较均无统计学意义。UAE 组体温升高率高于HIFU 组，具有统计学差异（P=0.007）。

2.4 两组患者1 年内妊娠结局比较

术后1 年随访，HIFU 组2 例复发（5.4%），21 例再次正常妊娠（56.8%）；UAE 组4 例复发（9.8%），13 例再次正常妊娠（31.7%），两组复发率相比差异无统计学意义（χ2=1.613，P=0.362）。 再 次 妊 娠 率 具 有 统 计 学 差 异（χ2=4.963，P=0.039），HIFU 组术后1 年内妊娠率高于UAE 组。

表3 两组并发症发生率比较

3 讨论

CSP 是一种比较少见的异位妊娠[9]，发病机制比较公认的是由于剖宫产术后子宫修复不良，子宫内膜与肌层间存在微小裂隙、窦道等缺陷，再次妊娠时如果妊娠囊种植于瘢痕处，滋养细胞便可通过这些缺陷侵入子宫肌层而形成CSP[10]。临床治疗主要以去除病灶、保留子宫、保存生育能力为治疗原则[11]，随着我国女性选择剖宫产的人数增加，CSP 的发生率也呈上升趋势，严重影响了女性的生命健康，但关于CSP 的治疗却没有统一的标准[12-13]，临床医生常根据B 超、β-hCG等理化检测结果并结合自身临床经验实施治疗[14-15]。导致刮宫术中大出血事件常有发生。保守药物治疗常选用甲氨蝶呤（MTX），它通过抑制四氢

叶酸生成而干扰 DNA 的合成，使滋养细胞分裂受阻，导致胚胎发育停止而死亡，使病灶组织易于剥落、切除，但仍有很高的大出血风险，UAE 可阻断胚胎的血液供应并避免刮宫期间出血，而子宫外周动脉和毛细血管没有损坏，联合局部应用甲氨蝶呤可使孕囊快速停止发育，本研究中也发现，术后1-3 天不仅β-hCG 水平快速下降，使用多普勒超声也发现孕囊几乎无血流表现，UAE 联合MTX 效果显著，创伤小而再次治疗选择性大，多数患者在7-10 天内出院，是治疗CSP 的主要方法之一[16]。UAE 的临床应用占所有治疗方法的50%～80%[17]，但是 UAE 应用于CSP 治疗需要注意如何减少误栓、出现卵巢功能的损害和辐射等。且UAE 术后出现的发热、腹痛、不可逆的闭经、甚至严重感染引起的子宫切除[18]，使得UAE 的临床应用受到局限。本研究中，在UAE 后1 天内行刮宫术，如果刮宫延迟，明胶海绵可能会溶解，导致血运重建，而且囊坏死和流产，同样可能导致大量出血，再者，术后刮宫是CSP 患者的另一种伤害，很容易引起妊娠组织附近的子宫穿孔。

HIFU 是一种不切开皮肤、不穿刺即可清除或缩小体内病灶组织的无创安全的新型超声聚焦刀，已逐渐被应用于子宫疾病治疗中。其通过聚焦超声波并穿透组织，将体外低能量超声波聚焦在体内病灶处，在“焦点”区聚焦足够的强度而形成65-100℃瞬间高温，进而可直接作用于孕囊组织并造成其凝固性坏死，阻止生长甚至使其缩小或消失，达到“切除”病灶组织的目的。且其“焦点”特性不损伤病灶外组织，可有效避免对病灶周围肌层、血管等组织的损伤，减少患者术中出血，避免子宫壁、黏膜层等组织损伤所致水肿、纤毛坏死等发生，为患者术后恢复创造更为良好的条件。子宫下段是常规的剖宫产手术部位，这也方便了超声引导下HIFU 消融的定位。而且接受HIFU 治疗的患者无需要麻醉、刮宫，且一般情况下无需住院，大大减少了患者的费用。但本研究中仍有部分患者病灶组织粘连严重，需行电切术或刮匙搔刮宫腔，导致术中出血的发生。在超声聚焦治疗后，瘢痕妊娠处血流信号明显减少，很大程度降低了清宫术中大出血风险，提高了安全性，易被广大患者接受。

本研究中HIFU 组与UAE 组术中出血量比较无统计学差异，HIFU 组β-hCG 复常时间、月经恢复时间均明显低于UAE 组，两组术后血β-hCG 水平较术前下降，且HIFU 组术后7 d 血β-hCG 水平明显低于UAE 组（均P＜0.05），而术后3 天内HIFU 组的β-hCG 值下降不是特别明显，甚至个别可见稍有升高，UAE 组β-hCG 值则术后一直呈下降趋势，可能是因为UAE 术导致子宫动脉栓塞，孕囊缺血，而HIFU 组消融后的组织破坏使大量坏死组织吸收后入血且消融产生的热效应应激性导致血液中β-hCG 水平升高，但最终HIFU组β-hCG 复常时间、月经恢复时间均明显低于UAE 组，表明HIFU 消融治疗临床疗效确切，创伤小，可快速回复患者生理功能。

在随后的1 年内随访中，HIFU 组患者在24-33 天内恢复月经，2 例复发，21 例在1 年内再次怀孕，其中有5 例月经量均较前减少，还有3 例患者经期较前延长，达10-14 天，但卵巢功能全部正常，有1 例患者出现疤痕憩室，推测导致以上结果的原因可能与术后刮宫有关，因为子宫壁柔软，刮宫术持续时间长或力度过大均可对子宫造成严重损害，UAE 组患者在32-42 天内恢复月经，4 例复发，13 例在1 年内正常妊娠，其中有6 例月经量均较前减少，还有3 例患者经期较前延长，达10-14 天，2 例卵巢功能异常，可能与UAE 过程中误栓，卵巢缺血所致，因为血管变异的存在，或者栓塞剂的异常，虽然手术非常小心，也难以避免对非靶器官的损害。所以对于有生育要求的女性，有些专家并不赞成使用UAE 术[19]。

通过本次研究，表明HIFU 与UAE 治疗CSP 均有较高的成功率，但HIFU 组患者术后不良反应更少，不易导致卵巢功能的损伤，HIFU 组术后1 年内妊娠率高于UAE 组，表明HIFU 治疗对人体正常的生理功能损伤小，但该研究样本量较小，且是否妊娠受患者及配偶的意愿影响较大，仍需要更大样本量的研究或者纳入患者及配偶备孕次数作为影响因素进行研究，术后β-hCG 及月经复常时间均短于UAE 组也说明了HIFU 治疗对正常组织损伤小，但该研究中HIFU 组患者妊娠囊直径 13-34 mm，平均（29.00±10.18）mm，该大小的妊娠囊内血管较少、较小，易被HIFU 损伤，而如果妊娠囊过大，则囊内血管丰富，不仅增加了出血风险，更会因为血管的热效应而降低HIFU 的热消融疗效，导致妊娠囊组织残留，病情反复。且HIFU 在B 超引导下，如何保证B 超操作引导的精确性也是目前临床中广泛存在的问题，所以HIFU 所适应的最佳的妊娠囊直径范围及如何取得精准的消融均是需要进一步研究的话题。

但相对于UAE 而言，HIFU 无辐射、无药物应用，且不需进一步的刮宫，减少了辐射对患者生理功能的损害，有利于患者术后的身体恢复和生育功能的恢复，从而达到更好的妊娠结局。并且HIFU 治疗常不需住院，减轻了患者的经济负担，节省了患者的治疗时间进而能提高患者的依从性。