李燕燕，邓新琼，唐哲文，陈飞英，黄世庆，苏艳洁，张洪亭

（柳州市妇幼保健院；广西科技大学附属妇产医院、儿童医院，广西 柳州）

0 引言

随着国家鼓励二孩政策的实施，瘢痕子宫再次妊娠比率不断提高，根据相关报道[1]国内剖宫产比率基本大于40%，部分地区达到70%，由于社会因素、医患关系、孕妇心理因素以及剖宫产技术安全性的普遍认可等多因素的相互作用，瘢痕子宫孕妇大多倾向于选择再次剖宫产。瘢痕子宫是指因剖宫产、子宫部位手术等损伤子宫肌层组织，愈合后造成子宫留存瘢痕[2]。瘢痕子宫因瘢痕组织延展性差，再次妊娠存在因组织被过度拉伸引起子宫破裂的严重并发症，威胁到母婴的安全，因此临床上常规选择瘢痕子宫作为手术指征，使大部分有阴道试产条件的孕妇选择再次剖宫产。但是，临床研究发现瘢痕子宫的孕妇再次剖宫产时，伴随出现的术后并发症、严重不良围产结局概率明显增加[3]。而瘢痕子宫再次妊娠选择分娩方式对婴幼儿发育影响的临床报道较少。本研究旨在通过对瘢痕子宫再次妊娠选择分娩方式对产妇影响的临床观察及婴幼儿发育系统随访及评估，分析孕妇产后并发症及婴幼儿发育的差异，为临床选择合理的分娩方式提供参考。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年1 月至2018 年12 月在柳州市妇幼保健院产科选择阴道分娩的瘢痕子宫孕产妇160 例为观察组，另选取同期选择剖宫产的瘢痕子宫孕产妇160 例为对照组。两组孕产妇在平均年龄、孕周、孕次、距前次手术时间方面比较差别无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 阴道试产纳入标准

①相距上次剖宫产时间≥2 年，手术部位位于子宫下段，术程顺利，术后恢复好；②无其他胎位异常、头盆不称、合并内科疾病等手术指征；③超声影像检查提示子宫下段瘢痕厚度为2-4mm，且具有良好的延展性；④试产中产程进展顺利，胎心监护及B 超检查未见异常；⑤医疗监护完善、产科医师与麻醉医师、新生儿科医师协同好，具有应急处置意外发生的能力。

1.3 剖宫产纳入标准

①各种剖宫产手术指征以及孕妇合并高血压、心脏病、传染性疾病等不适宜阴道试产的内科疾病；②剖宫产时间＜2 年；③非子宫下段剖宫产或手术部位及术式不详者；④社会、心理因素等。

1.4 排除标准

选择阴道试产失败改成剖宫产的孕产妇予以剔除。

1.5 观察指标

分析两组产妇产后出血量、住院天数、新生儿出生时Apgar 评分、NBNA 神经行为评定及6 个月Gesell 发育评估。比较两组孕产妇恢复情况及随访婴幼儿发育情况。

1.6 数据统计

采用SPSS17.0 软件对数据进行整理和统计学分析。采用t检验分析两组孕产妇选择不同分娩方式各评价指标的差异，使用（±s）表示，统计检验水准α=0.05，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式对产妇的影响比较

研究结果显示两组不同分娩方式产妇在产后出血、住院时间及疼痛指数方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05），提示经阴道分娩的瘢痕子宫产妇产后出血量少，疼痛较轻，产后恢复快，住院时间短。具体见表1。

2.2 两组分娩方式对婴幼儿发育的影响比较

研究数据显示两组不同分娩方式下婴幼儿的Apgar评分、NBNA 神经行为评定及6 个月Gesell 发育评估差异无统计学意义（P＞0.05），提示分娩方式的选择对婴儿发育无明显影响，结果如表2。

表1 两组孕产妇产后恢复情况比较（±s）

表1 两组孕产妇产后恢复情况比较（±s）

注：与对照组比较，P＜0.05

组别 n 产后出血 住院时间 产后3d 疼痛指数观察组 160 225.4±56.8 2.9±1.1 3.2±2.2对照组 160 422.5± 88.6 5.6±1.5 5.2±3.1 t 14.514 8.715 2.623 P 0.00 0.02 0.01

表2 两组分娩方式对婴幼儿发育影响的比较（±s）

表2 两组分娩方式对婴幼儿发育影响的比较（±s）

注：与对照组比较，P＞0.05

组别 n 1minApgar 评分 NBNA 6 个月龄Gesell 评价观察组 160 9.2±0.3 36.4±5.6 98.4±8.7对照组 160 8.7±0.8 34.2±6.1 97.1±9.8 t 7.821 11.623 6.874 P 0.073 0.068 0.753

3 讨论

随着社会的进步，人们对生活质量的要求逐步提高，剖宫产指征逐步放宽，我国的剖宫产率居高不下，据相关文献报道部分剖宫产的原因为孕妇认为现在麻醉及手术技术成熟而要求[4]。目前相关研究证据显示剖宫产母儿出现相关并发症明显高于阴道分娩，而且剖宫产也是新生儿脑损伤的高危因素之一。另外，目前受二孩政策的影响，剖宫产后形成的瘢痕子宫和瘢痕子宫再及多次妊娠发生率也较以往不断增加。因瘢痕的延展性降低，脆性增加，故瘢痕子宫再次妊娠出现如前置胎盘出血、感染、剖宫产手术时再次损伤、子宫破裂、粘连加重、切口愈合不良等产后并发症增加，并增加了新生儿早产率及病死率等[5，6]。目前研究显示[7]瘢痕子宫再次妊娠进行阴道试产最严重的并发症及最大的风险在于产程中发生子宫破裂。剖宫产手术的安全性及镇痛效果得到社会的认可，无形中也增加了瘢痕子宫再次妊娠产妇的剖宫产率。阴道分娩因更接近自然，生产过程中胎儿经过产道的挤压，明显减少了因肺液大量潴留所致的湿肺、吸入性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征等新生儿常见并发症的发生，且多项研究证实阴道分娩可有效避免因再次剖宫产手术引起的产后出血、术后伤口愈合不良、尿潴留、宫缩乏力、感染、粘连等手术并发症[8]。因此，对有条件的瘢痕子宫再次妊娠进行阴道试产是非常必要的。本研究结果显示在严格掌握相关指征并全程严密监测下，瘢痕子宫孕产妇选择阴道试产是安全有效的。

综上所述，剖宫产术后瘢痕子宫孕妇有条件选择阴道试产时，在产科医生严格掌握相关的阴道试产适应证，并严密监测产程进展是安全且有利于产妇身体恢复的情况下尽量选择阴道试产，但分娩方式的选择对婴幼儿短期发育的影响有限。