任蕾 张鸿青

强化降压是相对于标准降压的概念，标准降压是临床长期沿用的降压方案，即将血压控制在140/90 mmHg以下，而强化降压在不同的研究中设定的血压值不同，一般要求收缩压降至更低，通常为<130 mmHg，甚至<120 mmHg。

1 强化降压方案的应用

1.1 强化降压减少心血管事件

高血压与多种心血管事件的发生独立相关，包括心肌梗死、猝死及心力衰竭等[1]。在高血压患者中，血压的降低与致死和非致死性预后的发生率降低平行相关[2]。调查显示，高血压患者的血压控制情况并不理想[3]。ACCORD试验[4]纳入了4 733例合并2型糖尿病的高血压患者，随机分为收缩压<120 mmHg的强化降压组和收缩压<140 mmHg的标准降压组。随访4.7年后发现，强化降压组降低严重心血管事件的优势并不明显。SPRINT研究[5]显示，在无糖尿病的成年高血压患者中，将收缩压降低到<120 mmHg的强化降压方案与标准降压方案相比，致命和非致命心血管事件的发生率明显降低，相对危险度降低25%。此外，强化降压组其他几个重要结局的发生率也较低，包括心力衰竭(相对危险度降低38%)，心血管原因导致的死亡(相对危险度降低43%)及任何原因导致的死亡(相对危险度降低27%)。基线收缩压是心血管高危患者最重要的预后指标之一[6]。Sun等[7]在SPRINT研究的基础上，将基线收缩压不同的患者随机分为强化降压组和标准降压组，经过3年的随访发现，基线收缩压低(<140 mmHg)的高血压患者可以从强化降压方案中获益，而基线收缩压较高>140 mmHg)的高血压患者未能从强化降压方案中获益，且相对于标准降压患者，不良事件的发生率上升。这提示对于不同患者，降压方案应个体化、特异化。

1.2 强化降压抑制动脉硬化进展

高血压是促进动脉硬化进展的重要因素，动脉硬化是一种进行性炎性疾病，提示高血压和动脉硬化可能具有共同的致病途径[8-10]。脉搏波传导速度(PWV)是最常使用的动脉硬化测量方法。动脉硬化加重时，反射波将更早返回中央主动脉，因此，动脉硬化程度越严重，PWV越快[11-17]。Ichihara等[18]利用PWV测量患者动脉硬化程度，设定强化降压组血压<130/85 mmHg，标准降压组血压<140/90 mmHg，治疗3个月后，标准降压组的动脉硬化程度几乎没有变化，而强化降压组患者的动脉硬化程度明显下降，在12个月的治疗后差异更加显著。该研究表明，随着治疗时间延长，强化降压患者血管硬化的程度比标准降压患者下降更明显，即血压<130/85 mmHg可能对抑制动脉硬化斑块的形成、降低心血管事件的风险有积极作用。

1.3 强化降压预防脑卒中

高血压是与脑卒中最相关、最普遍的危险因素，尤其是与脑小血管疾病相关的卒中。降低血压是预防卒中最有效的干预措施[19-21]。2017美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)指南[22]建议脑卒中患者降压目标值设定为<130/80 mmHg。全国高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会的第七份(JNC7)报告[23]建议脑卒中患者降压目标值设定为<140/90 mmHg。针对这一差异，Lekoubou等[24]进行了对比分析，在2003年至2010年随访期间，舒张压为130 mmHg或收缩压为80 mmHg 的患者死亡率为5.55%，舒张压为140 mmHg或收缩压90 mmHg的患者死亡率为8.25%，相对死亡率降低32.72%。提示对于脑卒中患者，强化降压方案比标准降压方案对患者更有益。2013年的SPS3研究[25]随访了3 020例患者，纳入标准为：年龄≥30岁，血压正常或高血压，近期(180 d以内)有脑卒中症状，并且有磁共振成像确认的腔隙性脑梗死。将患者随机分配为收缩压目标130～149 mmHg的标准降压组及<130 mmHg的强化降压组，随访1年后发现，虽然强化降压组脑卒中发生率无明显下降，但脑内出血率显著降低。SPS3研究结果支持在近期发生腔隙性脑梗死的患者中，设定收缩压<130 mmHg的强化降压方案相对于标准降压可能更有益。SPS3研究还显示强化降压组比标准降压组发生了更多与低血压相关的不良反应，但这种差距并不明显(每年0.26% 对每年0.40%)。Croall等[26]纳入70例磁共振成像确诊的症状性腔隙性脑梗死及白质融合性高信号的高血压患者，随机分为标准降压组(收缩压130～140 mmHg)和强化降压组(收缩压<125 mmHg)，首要终点是比较基线和随访3个月时的脑动脉灌注，该研究结果提示强化降压并不减少伴有严重小血管病高血压患者的脑动脉灌注。

1.4 强化降压……

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