范松源 孟 龙 李广罡 王宇龙 常文帅

1 病例资料

22岁男性，因爆炸致头肩部外伤后意识不清、出血1 h入院。入院体格检查：深昏迷，GCS 评分5 分，右额及右颞部可见大小约0.8 cm两处皮肤裂伤，表面渗血；左侧瞳孔4.0 mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔7.0 mm，对光反射消失；右肩可见大小约0.8 cm皮肤裂伤，表面渗血；四肢肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。入院头颅CT 示：右侧颞骨骨折（骨质缺损），右侧额骨外板局部轻度凹陷性骨折，颅内多发异物，右额部头皮异物（图1）。入院诊断：特重型颅脑火器伤（①右颞叶盲管伤；②原发性脑干损伤；③左颞叶金属异物；④动眼神经损伤；⑤颅骨骨折）；全身多处皮肤裂伤伴金属异物。监测生命体征、吸氧，并给予抗感染、止血、脱水降颅内压、神经营养、抗癫痫等治疗。伤后2 d，手术从右额及右肩部皮下各取出直径3 mm 不锈钢弹珠一枚。体温最高40.5 ℃，予以冰毯冰帽物理降温，伤后1周腰椎穿刺术脑脊液检查结果正常，脑部CTA 检查未见外伤性动脉瘤。伤后10、12、40 d 出现各出现一次癫痫大发作，脑电图示右颞叶长程的、爆发的、高幅的棘慢波。伤后3周开始高压氧、针灸及康复治疗。伤后6周，意识清楚，左侧瞳孔直径2.5 mm，对光反射灵敏；右侧瞳孔直径6.0 mm，对光反射消失；可部分睁眼，可用语言交流（部分含糊不清）；左上肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅲ级，右上肢肌力Ⅳ+，右下肢肌力Ⅳ-。

2 讨论

对于颅脑火器伤，首先是对伤道的推断和对致伤机制的评估，因此了解创伤弹道学知识非常重要。我们根据致伤史、伤情、体格检查及辅助检查，分析如下：爆炸后高速弹珠从右侧颞叶海马区域穿入，横穿脑干（中脑）至左侧颞叶，并滞留脑内，伤道附近可见散在碎骨片残留，颅脑火器伤（盲管伤）导致原发性脑干损伤及脑挫裂伤，伤情危重。……