王曼丽 白 洁 刘 敏 谢 晖 李金芝

1 蚌埠医学院护理学院，安徽省蚌埠市 233030； 2 徐州医科大学附属医院

《妇产科护理学》以妇产科系统理论为基础，为女性现存与潜在健康问题的诊断及处理提供科学指导，并为妇产科临床护理工作人员实施整体护理提供重要参考。《国家教育事业发展“十三五”规划》倡导高校应从课程内容、教学方式等方面进行全方位及系统性改革，加强学生核心素养的个性化培养[1]。因此，《妇产科护理学》不仅要求学生扎实理论基础、熟练操作技能，教师在教学过程中也应激发学生学习主动性，培养临床思维能力。案例教学法(Case-based Learning,CBL)是一种将案例引入教学活动，教师作为设计者和激励者组织学生围绕案例呈现的客观事实和实际问题进行讨论研究的教学方法，可有效调动学生学习兴趣，激发学习热情，提高其主动运用知识分析及解决问题的能力[2]。本研究在《妇产科护理学》课程中开发线上线下有机结合的网络案例教学新模式，了解该模式下学生临床思维能力和自主学习能力水平，探讨网络学习平台结合案例教学的实践效果，为优化《妇产科护理学》教学方法提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取本校护理学院护理专业本科三年级4个班级共计125名学生，其中男生19名，女生106名，平均年龄(21.32±0.89)岁。

1.2 方法

1.2.1 建立学习小组：由2名妇产科教研室教师(职称分别为副教授、讲师)、2名妇产科临床带教护士(职称为主管护师)和1名助教组成指导小组。由指导小组老师向学生介绍实施网络案例教学法的目的、意义及要求，征求学生建议。以班级为单位，随机分为5个学习小组，每组6～7名学生，各组选派1名小组长。

1.2.2 编写教学案例：根据《妇产科护理学》课程目标及教学大纲要求，遴选出包括妊娠合并糖尿病、产后出血、胎膜早破、卵巢肿瘤及子宫颈癌在内的5个临床案例，问题设置上围绕核心本质，保证层次性和开放性。另设置情景模拟表演题，学生参与表演、置身案例、感受情景的同时，还可以调动小组讨论、调节课上气氛。

1.2.3 线上引进案例：根据案例情景确定相关案例及问题的公布顺序。课前1周，指导老师将案例及问题以PPT的形式公布至网络学习平台，并上传相关的课件、视频与电子书资料，要求小组同学提前阅读案例，自学相关理论知识，检索文献等相关资料，寻找问题答案，组内成员协调分配情景表演、制作PPT、汇总并确定方案文书等任务。各小组独立完成相关任务，严禁抄袭。

1.2.4 线下案例教学:(1)课前准备。各班案例讨论前抽签确定情景表演小组和案例汇报小组。课堂讨论现场拍照、讨论时间控制以及现场主持则由该班其余3个小组选派同学分工负责。(2)课堂展示。①案例引出(10min)：由主持人同学介绍本次讨论流程，引出案例内容，公布将进行展示的小组顺序。 ②情景表演与小组汇报(30min)：该环节每组限时15min内。情景表演中，学生可根据案例拓展情景，也可自行编排医护患为主体的场景。小组汇报中，由1名组内同学作为代表，从案例分析、问题解答、相关知识点及拓展内容等方面进行PPT演示与汇报。③案例讨论(40min)：其他组同学提出疑问，对情景表演及案例汇报给予评价和建议，对案例问题的解决方法和结果进行探讨思辨；汇报小组同学答疑后，全班根据汇总的问题答案进行补充与论证。指导老师旁听中适时点拨，引导讨论过程紧扣主题进行。④教学总结(10min)：老师对本次课堂中的案例讨论及学生展示表现进行评价，将案例与教学内容融合，分析思路，突出教学重点，强调案例中有代表性和典型性的内容，对各小组讨论中的不足之处进行补充和指正。结合讨论过程、学生知识掌握情况及临床实际情况，留下1～2个疑问待学生课后继续思考、论证。

1.3 评价方法 分别于2019年3月和2019年6月，即实施网络平台学习结合案例教学法前后对125名学生进行评判性思维及自主学习能力的问卷测评。(1)评判性思维采用香港理工大学护理学院彭美慈等[3]修订的评判性思维态度倾向性调查表—中文版(Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version,CTDI-CV)进行测量。该量表包含7个维度，分别为寻求真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲及认知成熟度，选项采用Likert 6级分法，从“非常赞同”到“非常不赞同”，分值分别为6、5、4、3、2、1分，负性题反向计分。量表总分70～420分，≤210分表明个体特质水平呈负性倾向，211～280分提示中等特质水平，281～350分提示正性评判性思维特质水平，>350分表明评判性思维能力强。量表总体Cronbach’s α系数为0.90，各维度Cronbach’s α系数为0.55～0.77，目前CTDI-CV已被广泛应用于护生评判性思维能力的测量。(2)自主学习能力的测量采用2004年林毅、姜安丽[4]编制的《护理专业大学生自主学习能力测评量表》。该量表包含自我管理能力、信息能力和学习合作能力3个分量表，共计8个维度、28个条目。该量表Cronbach’s α系数为0.86，内容效度及结构效度均较好，已被广泛应用于国内护生自主学习能力的研究中。

1.4 统计学方法 建立数据库，数据采用双录入，经整理和核查后，应用SPSS22.0软件对数据进行分析，统计学生评判性思维及自主学习能力情况，比较教学前后问卷测量结果的变化。统计方法包括：描述性统计分析、t检验、χ2检验等。P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 案例教学前后学生评判性思维能力比较 案例教学后测得学生评判性思维各维度及总分均值均高于实施前水平，差异显著，见表1。在评判性思维特质水平分布方面，案例教学后中低水平的态度倾向占比均有所下降，正性态度倾向占比增高，见表2。

2.2 案例教学前后学生自主学习能力比较 案例教学后学生自主学习能力各维度均分较教学前均有显著差异(P<0.05)，且教学后各维度均分及总均分均有提高。学习合作能力维度测量结果较全国及东部地区常模均偏低，自我管理能力与信息能力维度均分则显著高于全国及东部地区常模。见表3。

表1 案例教学前后学生评判性思维得分比较分)

表2 案例教学实施前后学生评判性思维特质水平占比比较

表3 学生自主学习能力均分自身比较及与常模比较分)

3 讨论

3.1 结合网络化的案例教学法在《妇产科护理学》教学中的优势 国外学者Kantar等[5]将CBL应用于护理教育中，发现CBL能够促使学生在探索者、处理者、构造者、管理者和知识的使用者等角色的转换中有效增加其临床知识的积累；同时，CBL开辟多角度思维路径，激发学生面对实际问题时勇于接受挑战的能力，领会案例细节的塑造意义；另外，学生更容易在案例中强化职业自我概念，处理临床情况时更有自信心及责任感。可见，相比传统教学模式，CBL更能激发学生的学习兴趣与热情；“学生为主，老师为辅”教学角色的转变，减少了学生学习的被动性和依赖性。传统教学法讲究系统讲授与灌输，重视结果；而CBL的核心则为训练学生的思辨能力，重视思考与解决问题的过程，通过自由探讨、大胆质疑与表达，倡导形成多向、发散性、创造性的思维方式。

近年来国家大力推进“互联网+教育”等创新教育模式建设，本研究基于网络教学平台建立网络化的案例教学模式，为学生提供了多样化的学习方式[6]，有助于学生合理利用碎片化时间，自主探索知识重点与疑点，锻炼思维能力。

3.2 案例教学方法的教学效果

3.2.1 学生评判性思维能力的培养。评判性思维(Critical Thinking)被美国护理联盟(National League for Nursing,NLN)纳入衡量护理本科教育质量的标准之一，是以解决问题为目的导向，收集并评估分析有关信息，以反思为基础不断质疑和评价，通过逻辑推理及归纳，做出正确取舍、判别出最佳决策的综合型思维模式[7]。然而，传统教学方法疏于对学生主体意识及认知能力的培养，部分限制了学生评判性思维的形成[8]。本研究应用网络化案例教学法后，学生CTDI-CV总分均值为287.90分，态度倾向为正性，显著优于教学前(P<0.01)。寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力四个维度中正性与强特质水平的学生占比明显提高。提示案例的引用在一定程度上激发了学生的开放性思维，提高了学生对探寻真相、解决问题的意愿，而通过对案例中问题的探究与讨论，培养了学生独立思考和梳理思路、系统解决问题的能力。

3.2.2 学生自我导向型学习方式的形成。自主学习(Autonomous learning)的本质特征包括个体不受他人支配、自行决定、自我管理及主动学习等。而由于学业负担加重，外界社会要求提高，部分学生缺乏学习主动性和成就感，甚至产生学习倦怠情绪。而加强课程教学的互动性和趣味性，有助于激发学生学习欲望来降低医学生学习倦怠情绪[9]。CBL中情景表演环节的设置，增加了学生参与主动性；团队协作强化了同伴辅导[10]对自主学习的积极影响。本研究案例教学后学生自我管理能力及信息能力均分高于全国与东部地区大学生自主学习能力常模；学习合作能力水平对比教学前虽有显著提高，但仍稍低于常模均值。结果显示了网络化案例教学法对提高学生自主学习能力的正性作用，同时也表明学生学习合作能力较缺乏，因此在教学课程的设置中，可增加小组合作学习机会，锻炼学生表达自我、与人交流的能力，同时保证学生的自主探索和个性发展。

3.3 案例教学法实际应用中的问题与对策 网络教学平台结合案例教学法在提高教学效果的同时，在实际应用中也存在一些问题。首先是学生方面，案例公布后，学生须投入大量课余时间熟悉案例并预习相关知识点，而在其他专业课程任务均较重的情况下，学生难以完成高质量的案例预习及讨论、表演准备；另外，部分同学局限于平台资源，而鲜于探索更多的查阅检索途径。在教师方面，案例选取和质量依赖于老师是否具备将知识与临床经验融会贯通的能力及足够的案例储备，因此，如何构建高质量的教学案例对于习惯传统教学方法的老师来说是一项挑战。在教学环境方面，网络化的案例教学法更适合小班教学，需对之前大班教学课时进行调整，过程中涉及其他学科课程时，应及时做好协调。总之，案例教学法的应用不是一劳永逸，还应结合课程要求、学生实际等教学情况综合判断其适用性。

4 小结

构建网络化的教学新模式为教学改革提供了新的思路与机遇，网络教学平台结合案例教学法的应用是《妇产科护理学》课程中顺应时代发展的尝试，弥补了传统教学方法中的一些不足，其中案例教学法植根于建构主义与经验主义中，取得了较好的实践效果，不仅调动了学生的学习积极性，减轻了学习中的枯燥乏味，同时锻炼了学生临床思维能力与自主学习能力，培养了学生的综合素养。同时，网络化的案例教学法也存在一定的局限性，在以后的实际应用中可配合其他教学方法，以期实现最佳教学效果。