蔡浩榕 胡志雄 钟葆文 李 玲 黄广泉 吴培玉

1 五华明鑫医院，广东省五华县 514400; 2 梅州市中医医院

上尿路结石可引起血尿和疼痛等症状，严重影响患者工作和生活[1]。目前，临床对于本病多以早期手术清除结石为主，经皮肾取石术属于常用微创手术，其仅需于患者腰部建立一条到达肾脏的通道即可进行手术，有效减轻对机体创伤，减少术中出血量，并利于结石清除，促进疾病消失[2]。但临床长期研究发现，经皮肾取石术仍存在较高的术后并发症风险，如出血、周围脏器损伤等。而随着超声技术的发展，超微通道经皮肾取石术(SMP)逐渐应用于临床，在超声引导下，可进行精准穿刺，建立超微型通道，进一步减轻对机体损伤，减少术后出血风险，促进机体快速恢复，且结石粉碎后可自通道内吸收，利于提高结石清除率[3]。鉴于此，本研究旨在分析SMP治疗上尿路结石的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年7月—2020年10月60例就诊于我院的上尿路结石患者，按随机数字表法分为两组，各30例。经医学伦理委员会审核通过。对照组男22例，女8例；年龄26～64岁，平均年龄(43.29±4.15)岁；体质量指数(BMI)18～24，平均BMI 21.53±1.02；结石直径0.5～2.3cm，平均结石直径(1.75±0.24)cm；病程1个月～2年，平均病程(6.59±1.24)个月；结石部位：肾盏9例、肾盂8例、输尿管上段13例；文化程度：大专8例、高中12例、初中10例。观察组男21例，女9例；年龄25～63岁，平均年龄(43.32±4.17)岁；BMI 18～24，平均BMI 21.55±1.04；结石直径0.5～2.2cm，平均结石直径(1.73±0.22)cm；病程2个月～2年，平均病程(6.63±1.27)个月；结石部位：肾盏10例、肾盂8例、输尿管上段12例；文化程度：大专7例、高中12例、初中11例。两组一般资料对比，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 入选标准 纳入标准：符合《泌尿系统结石诊疗指南解读》[4]中上尿路结石相关诊断；经CT等影像学手段确诊；年龄18～70周岁；肾结石直径<2.5cm；肾积水轻度以下；患者及家属知情同意。排除标准：心肺功能差，难以耐受手术；凝血功能障碍；伴随肾后结肠；存在脊柱畸形等影响俯卧体位者。

1.3 方法 两组术前均完善肝肾功能、血常规、影像学等多方面检查。

1.3.1 对照组行标准通道经皮肾取石术，具体操作如下：气管插管全麻后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，在输尿管镜直视下进入膀胱，并将F6输尿管导管置入输尿管内，留置一条尿管。随后改为俯卧位，将患者腰部垫高，形成拱形；于超声引导下进行穿刺，穿刺部位为十一肋间或十二肋下，无菌巾铺设后，将生理盐水注入输尿管，人工肾积水，以18G穿刺套管进行穿刺，成功后置入导丝，退出针鞘，术中密切监测低压灌注状况，确保灌注液良好回流，之后建立标准F18通道，输尿管肾镜置入碎石，术后常规留置肾造瘘管及内支架。

1.3.2 观察组行SMP，前期穿刺等步骤同对照组，在超声实时定位下依据结石大小置入超微通道肾镜，发现结石后以钬激光碎石，负压吸引取石，观察无残留后，拔除输尿管导管，留置双J管。两组术后均予以双氯芬酸钠止痛。

1.4 观察指标 (1)手术相关指标：术中出血量、手术时间、离床活动和住院时间。(2)并发症：发热、输血、胸膜损伤。(3)术后疼痛评分：两组术后24h均采用视觉模拟评分法(VAS)评价疼痛状况，总分10分，由患者主观判断，得分越高越疼痛。(4)结石清除率和止痛药使用率：术后2d，以腹部平片观察结石清除状况，记录结石清除率；记录两组止痛药使用率。

2 结果

2.1 手术相关指标 相比对照组，观察组手术时间较长，但离床活动和住院时间较短，术中出血量较少，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2 并发症发生率 观察组并发症发生率(6.67%)较对照组(26.67%)低，有统计学差异(χ2=4.320，P=0.038<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率对比[n(%)]

2.3 术后疼痛评分 观察组术后疼痛评分为(3.04±0.42)分，低于对照组的(4.62±1.03)分，有统计学差异(t=7.780，P=0.000<0.05)。

2.4 结石清除率和止痛药使用率 对照组结石完全清除率为96.67%(29/30)，观察组结石完全清除率为93.33%(28/30)。结石清除率两组相比，无统计学差异(χ2=0.000，P=1.000)。对照组止痛药使用率为60.00%(18/30)，观察组止痛药使用率为23.33%(7/30)。观察组止痛药使用率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.297，P=0.004)。

3 讨论

上尿路结石发病复杂，生活饮食习惯、遗传、代谢等均与其关系密切，可减少尿中抑制晶体形成物质分泌，加快结石形成[5-6]。本病初期无明显症状，发病较为隐匿，随着结石体积增大、位置改变等，患者可逐渐出现血尿、疼痛等症状，若不及时治疗，还可并发感染，损伤肾脏功能。目前，临床治疗本病方法较多，如药物、体外冲击波碎石和手术等，其中药物疗程较长，难以快速缓解患者痛苦，体外冲击波复发性较高，且对于高硬度结石清除率低。而手术仍是治疗直径>2cm肾结石的主要方法，但传统开腹手术切口大，对机体创伤严重，且切口附近易形成瘢痕组织，影响美观[7-8]。加之结石存在一定复发性，传统手术难以反复进行，故上尿路结石手术方式的选取成为临床关注重点。

经皮肾取石术是微创手术，其具有创伤小、恢复快、出血少等特点，已逐渐替代开腹手术成为上尿路结石的主要术式[9]。但随着微创理念的推广，临床对于经皮肾取石术提出更高的要求，认为其标准通道过大，使得术中出血量相应增加，肾造瘘口较大，会增加术后并发症风险，且对于肾盏狭窄患者而言，该手术取石难度较大。本文中，与对照组相比，观察组手术时间长，离床活动和住院时间短，术中出血量、并发症少，术后疼痛评分低，止痛药使用率低，而两组结石清除率相比无明显差异，表明SMP在取得较高结石清除率的同时，可降低并发症发生率，减少对机体的创伤。SMP相较于经皮肾取石术对机体创伤更小，在超声引导下可进行精准穿刺，实时监测穿刺经过层面，避免对周围组织造成损伤，且术中超细型肾镜取拿方便，仅需置入超微型通道即可完成手术，无须再次扩张，利于减少术中出血量[10]。此外，SMP碎石范围广，可达肾盂和大部分肾盏，且负压吸引下，碎石清除速度快，并减少取石钳和网篮使用，但SMP术中操作较为精细，术中需将结石击碎成直径较小的碎片，故手术耗时较标准通道手术长[11-12]。

综上所述，上尿路结石中应用SMP效果显著，可取得与经皮肾取石术相当的结石清除率，但机体创伤更轻，术后疼痛评分低，且安全性高，利于机体尽早康复。