文也新 蔡楚源 詹银周 郑良杰 张长椿

汕头大学医学院，广东省汕头市 515031

植入式静脉输液港(Implantable vascular access devicesports，IVAD)简称静脉港，为一种埋藏于皮下组织中的植入式、可长期留置的中心静脉输液装置，IVAD具有感染风险低、减少血管穿刺次数、维护简单、使用期限长、方便患者等优点，因而在临床上获得了广大医生及患者的青睐。IVAD多经颈内静脉、颈外静脉或锁骨下静脉手术植入[1-3]。不插管静脉麻醉、喉罩静脉全麻及气管插管全凭静脉麻醉下均可满足手术要求[4-5]。颈丛神经阻滞可阻滞肩颈部及胸部第二肋以上区域，可覆盖手术部位，结合B超可大幅度提高穿刺的准确率和安全性，故可应用于输液港植入术[6-7]。IVAD属头颈部手术，行气管插管全凭静脉麻醉术后并发症多、恢复慢，且术中麻醉药物用量难以把控，易引起麻醉过度，因而寻找更好的IVAD术麻醉方案十分必要，本文分析了B超引导下颈丛神经阻滞在IVAD术中应用的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1—12月于汕头市中心医院择期行IVAD乳腺癌患者40例作为观察对象，由电脑按入组先后顺序编号1～40，后采用随机分组软件Select随机抓取其中20个序号作为对照组，其余为实验组，每组20例。对照组年龄42～64岁，平均年龄(52.18±9.64)岁；体重44～62kg，平均体重(52.17±9.32)kg；美国麻醉医师协会(ASA)[8]麻醉风险分级：Ⅰ级 13例，Ⅱ级7例；乳腺癌分期:Ⅰ期 11 例，Ⅱ期 4例，Ⅲ期 3例，Ⅳ期 2例。实验组年龄38～67岁，平均年龄(52.94±10.14)岁；体重46～65kg，平均体重(52.84±9.93)kg； ASA分级：Ⅰ级 11例，Ⅱ级9例；乳腺癌分期:Ⅰ期 9 例，Ⅱ期 5 例，Ⅲ期 3 例，Ⅳ期 3例。两组患者在年龄、体重、ASA分级及乳腺癌分期比较无统计学差异(P>0.05)。 本研究经医院伦理委员会论证通过，患者及家属签署知情同意书后实施。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)均为女性患者；(3)患者自愿接受IVAP植入术；(4)IVAP术前患者身体状况良好；(5)ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)合并喉头水肿、扁桃体炎症患者；(2)饱胃或有严重胃食管反流病患者；(3)严重的心、脑、肺、肾疾病患者；(4)妊娠哺乳期妇女或精神疾病患者；(5)气道梗阻、气管软化或肺顺应性下降患者；(6)头颈部存在较严重解剖畸形患者；(7)原发性甲亢、呼吸功能不全、精神极度紧张不配合者。

1.3 方法 所有患者均完善术前相关检查，术前签署麻醉知情同意书。麻醉前常规禁食、禁饮4～6h，入手术室前肌注阿托品(北京双鹤药业股份有限公司，国药准字号：H11020766)0.5mg，入室后常规开放静脉通道，监测无创血压、心率、经皮血氧饱和度。实验组采用B超引导下颈丛神经阻滞，取仰卧位，头轻转向对侧，皮肤消毒，将索诺声超声探头放置于胸锁乳突肌后缘中点水平，显示胸锁乳突肌的横切面，确定C4横突水平，在皮肤对应点定位，用22G长3.5cm穿刺针连接20ml注射器，在皮肤对应点进针，在B超引导监视下穿刺至第4颈椎横突尖端,回抽无血液无脑脊液，注入1∶1利耐混合液10ml(2%利多卡因5ml+1%罗哌卡因5ml)阻滞颈丛深支；5min观察患者无呼吸困难、无抽搐，再次应用B超置于胸锁乳突肌后缘中点，看见胸锁乳突肌后探头向后方移动直至找到胸锁乳突肌后缘，寻找位于椎前筋膜下方的一个低回声蜂窝状结节集合，针尖穿过椎前筋膜进入此结节附近，回抽无血液后注入0.25%盐酸罗哌卡因8ml以阻滞颈丛浅支，麻醉后20min开始手术。对照组IVAD手术切口与实验组一致，麻醉方式采用末气管插管静脉麻醉辅助局麻，采用舒芬太尼配合丙泊酚进行麻醉诱导，取0.2μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司: 国药准字号:H20054171)溶入生理盐水稀释至5ml缓慢静注，3min后以Graseby 3500型TCI泵(1 200ml/h)行丙泊酚(北京费森尤斯卡比有限公司，国药准字号：J20160038)靶控输注，设定靶控浓度为5μg/ml,待患者意识消失可开始手术，术中有体动反应者，追加丙泊酚1μg/ml。术中若SpO2<90%，行面罩给氧辅助呼吸，HR、MAP下降超过麻醉前30%时给予适当阿托品、麻黄素处理。

1.4 观察指标

1.4.1 比较两组患者切皮前(T0)、切皮后1min(T1)，切皮后5min(T2)、切皮后15min(T3)、切皮后30min(T4)、术毕5min(T5)的心率(HR)、平均动脉压(MAP)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2)、频谱指数(BIS)。

1.4.2 体动反应情况评估[9]。无：术中无体动反应(咳嗽、咳呛、吞咽、四肢及面部活动)；轻度:有体动反应，但不影响手术；中度：有体动反应，影响手术需辅助用药；重度：体动反应难以控制，需改变麻醉方式。

2 结果

2.1 术中生命体征比较 两组均顺利完成IVAD术，对照组T1、T2时点HR、MAP、RR及SpO2较T0明显下降；对照组T3～T5时点的HR、RR 、SpO2较T1明显上升；对照组T4～T5时点的MAP较T1～T3明显上升；差异有统计学意义(P<0.05)。实验组T1～T5时点的HR、MAP和RR、SpO2与T0比较无统计学差异(P>0.05)；实验组T1～T2时点HR、RR、SpO2均显著高于对照组同期，实验组T1～T3时点的MAP显著高于对照组同期(P<0.05)。两组患者的BIS自T1开始下降至T4，T5显著回升，T1～T5时点的BIS与T0比较均有统计学差异(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者IVAD术中HR、MAP、RR、SpO2及BIS值变化比较

2.2 体动反应 实验组体动反应显著轻于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者术中体动反应比较[n(%)]

3 讨论

颈丛神经阻滞操作简单，对全身生理机能干扰较小，阻滞后生命体征较为稳定，费用相对低廉，阻滞完善可完成大部分颈浅部手术。颈丛由1～4颈神经的前支组成，依次互相吻合成神经袢并发出皮支和肌支，分配着颈前部皮肤[8]，阻滞颈丛神经深丛及2～4颈丛皮支(耳大、颈横及锁骨上神经)后，颈前外侧、耳前耳后以及锁骨上和邻近锁骨下至胸部第2肋以上区域的皮肤感觉消失，同时深丛阻滞还可以阻滞3/4的颈部带状肌、颏舌骨肌、椎前肌肉、胸锁乳突肌、肩胛提肌、斜角肌、斜方肌。本组IVAD手术切口均位于C4横突位，故颈丛神经阻滞可满足IVAD术需求。传统盲探颈丛神经阻滞存在阻滞效果不全、反复穿刺导致患者不适感明显，并发症多等不良反应[10]，而现代超声辅助下的区域阻滞麻醉穿刺应用已越来越广泛，B超具有方便(床旁操作)、安全无创、定位准确、可实时连续监测等优点, 通过分辨超声图像来定位麻醉药物注射位置可以帮助麻醉医师避免盲探进针,穿刺时可避开血管、邻近组织，确保局麻药在靶向区域内扩散，B超引导下颈丛神经阻滞与盲探穿刺相比有更低的局麻药浓度及更少的局麻药用量，在确保区域阻滞麻醉成功的同时，减少麻醉并发症发生率。本文中行颈丛神经深丛阻滞需阻滞部分肌肉，采用1∶1利耐混合液10ml(2%利多卡因5ml+1%罗哌卡因5ml)，1%利多卡因起效时间约为10～20min、麻醉持续时间约为2～5h、镇痛持续时间约为3～8h，0.5%罗哌卡因起效时间约为15～30min、麻醉持续时间约为4～8h、镇痛持续时间约为5～12h，两种局麻药结合可达到快速起效、较长麻醉持续时间、镇痛持久的效果。颈丛浅支则为纯感觉神经，应用较低浓度局麻药即可获得较好的阻滞效果[11]，故选择0.25%盐酸罗哌卡因阻滞。

本文比较了颈丛神经阻滞与未气管插管静脉全麻在IVAD术的应用效果，两组患者均顺利完成IVAD术。术中生命体征比较，对照组T1、T2时点HR、MAP、RR及SpO2较T0明显下降；对照组T3～T5时点的HR、RR、SpO2较T1明显上升；对照组T4～T5时点的MAP较T1～T3明显上升；差异有统计学意义(P<0.05)。实验组T1～T5时点的HR、MAP和 RR、SpO2与T0比较无统计学差异。说明颈丛神经阻滞与末气管插管静脉麻醉辅助局麻在IVAD术应用，生命体征波动更为平稳。末气管插管静脉麻醉辅助局麻可确保患者呼吸道通畅，为IVAD术者提供更大的操作空间，但该麻醉方式让患者全程处于睡眠状态，麻醉深度难以掌控，容易引起中枢神经麻痹[12]，导致IVAD术中SpO2、RR 、MAP及HR波动较大。颈丛神经阻滞为局部麻醉，麻醉药物作用于颈丛神经节、根、干及末梢周围，神经传导功能被暂时阻断，经B超引导下实现靶向麻醉，麻醉药物使用更为精准，麻醉药物用量小，对IVAD术中SpO2、RR、MAP及HR影响小，生命体征更为平稳。本研究还发现实验组体动反应显著轻于对照组，进一步说明了颈丛神经阻滞与末气管插管静脉麻醉辅助局麻在IVAD术中更有利于手术的顺利进行。

综上所述， B超引导下颈丛神经阻滞可安全应用于输液港植入术中，相对于全身麻醉呼吸、循环较稳定，体动反应少，是一种安全、有效、可行的麻醉方法。