黄志毅 吕 昊

江西省丰城市人民医院 331100

在医学技术飞速发展的环境下，诞生了微创手术，该手术是在减轻患者伤痛的基础上，将患者的生活质量提高[1]。仅依靠胸腔镜行肺大疱切除术容易导致气胸的反复发作，临床应用广泛的胸膜硬化剂是四环素、滑石粉、红霉素，虽然具备一定的疗效，但均存在一定的不足，容易导致患者出现呼吸困难、肺炎、肺水肿等情况，甚至会对患者的生命造成严重的影响，红霉素在一定程度上还容易导致胸膜粘连，增加肺部感染存在的风险[2-3]。目前，使用最多的胸膜固定方式是涂抹安尔碘，但有研究提出胸顶壁层胸膜切除术也具有良好的固定效果，本文为论证这一效果，选取部分患者予以单孔胸腔镜胸顶壁层胸膜切除术治疗，观察其治疗效果与安全性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2019年2月—2020年2月收治的88例肺大疱患者作为观察对象，按照随机分配方式划分为对照组、观察组，各44例，对照组男22例，女22例，年龄20～66岁，平均年龄(38.2±2.3)岁；观察组男23例，女21例，年龄19～65岁，平均年龄(38.3±2.6)岁；两组患者一般资料比较差异不显著(P>0.05)，可对比。选取的患者均知情，并签署知情同意书，获取医学伦理委员会批准许可。

1.2 方法 两组患者麻醉方式均为复合全麻，开展双腔气插管，健侧单肺通气。于健侧上肢直角部位展开固定。选取患者腋下3～5肋骨之间2～3cm的位置为切口，使用单孔胸腔镜的操作孔与观察孔，将切口保护器安放到位，置入胸腔镜与卵圆钳。检查肺大疱后使用胸腔镜缝合器对肺开展楔形切除术。对照组完成肺大疱切除术后，对手术取壁层胸膜按肋骨区采用干纱布予以摩擦直到血斑出现。将安尔碘倒在干纱布上对摩擦后的胸膜进行涂抹，置入一根胸管一直到达胸膜顶部，然后关闭切口。观察组运用38℃灭菌生理盐水在穿刺针的引导下将壁层胸膜外润湿，分开胸膜与壁层肌肉，使用手术钳将胸膜提起后使用内镜刀从第4或5肋骨中平行向上切除。手术选用专用器械为可弯曲的双关节腔镜、斜面胸腔镜5mm，30°，缝合器：可转弯头切割缝合器，双腔气管插管，行静脉复合麻醉，健侧肺通气。为患者取健侧卧位，扶镜助手站在患者背侧，另一位助手站在患者腹侧，胸腔镜观察孔的位置取锁骨中线与腋前线之间第6肋间或第7肋间位置，长度保持在2.0～2.5cm。胸腔镜从观察孔放置，检查胸腔有无粘连，若出现粘连，电凝钩分离，找寻肺大疱所处位置，找到肺大疱后使用弯钳将其提起，对腔镜切割缝合器的切割位置进行确定，在相同操作孔的共同作用下将头腔镜缝合器转弯，对肺大疱底部的正常肺组织予以切割和缝合，切除线为正常肺组织的1cm。未出现肺大疱时，实施通气实验，找寻漏气位置进行处理。最后做好止血工作，手术结束后放置一根胸管，为胸管设置侧孔，胸管上部放入到肺尖部，皮内连续将操作孔皮肤缝合，为患者选平卧位后叮嘱麻醉师鼓肺，促使肺完全复张。

1.3 观察指标 (1)观察两组患者的围手术期指标，主要观察指标有：手术时间、术后住院时间、引流量、下床时间、进食时间。(2)观察两组患者并发症发生率，出现的并发症有：胸顶残腔、胸腔积液、漏气、术后损伤大血管疼痛、术后出血、肺不张、切口感染。

2 结果

2.1 围手术期指标 治疗后，观察组患者的手术时间、术后住院时间、下床时间、进食时间明显短于对照组，观察组的引流量明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围手术期指标比较

2.2 并发症发生率 治疗后，观察组患者并发症发生率明显低于对照组(χ2=6.175，P=0.013<0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

肺大疱在胸外科中较为常见，是在小支气管的基础上出现的炎性病变，包括肺结核、肺炎、肺气肿等。肺大疱有先天性和后天性两种，是由于各种原因所导致的肺泡腔内压力增高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺组织形成的含气囊腔。肺大疱病人会有胸闷、气短等症状，如果有感染，还会出现咳嗽、咳痰、寒战、高热，甚至是发绀的症状，还有少数病人会出现咳血、胸痛的情况[4-5]。肺大疱的确诊需要进行胸部X线或者是CT，肺血管造影等检查。小支气管出现炎性病变会导致管腔过于狭窄，容易对管腔造成阻塞，导致空气进入到肺泡中无法排除，致使肺泡内部压力急剧上升[6-7]。单纯胸腔镜在治疗肺大疱期间复发率较高，手术中需通过固定胸膜将复发率降低，临床目前应用的胸膜固定方式较多，机械摩擦法的主要方式是在机械摩擦后涂抹安尔碘，安尔碘是一种临床使用广泛的硬化剂，可通过对pH值的改善发挥较大的作用[8-9]。有研究表明，安尔碘可将患者体内炎症因子的异常表达显示出来，刺激性较强，主要是对胸膜造成刺激的作用下造成渗出液炎症，从而造成细胞的损伤[10-11]。

20世纪90年代电视胸腔镜问世后，标志胸科手术已经步入微创时代。随科技的日益更新，在设备改善与医生微创技术的优化和经验的积累下，VATS已从早期胸部疾病的诊断发展为成熟的治疗性技术。这一技术创伤较小，痛苦轻，恢复速度相对较快，治疗效果显著，受到广大医护理人员的推崇，相对而言是近20年以来外科领域又一大的提升[12-13]。

对于胸腔镜手术操作通常是主操作孔1个、观察孔1个、副操作孔1个，借助专业的胸腔镜器械，替代传统手术器械完成开胸手术的一种方式，目前已在临床得到较为广泛的应用，是胸外科手术微创化的重要标志。因此，单孔胸腔镜手术就是只有一个操作孔的胸腔镜手术，集中原来的观察孔、主操作孔、副操作孔，确保微创的美观。单孔胸腔镜操作环境是直线视野，胸腔镜在垂直状态下可通过矢状平面，病灶处于同一坐标位置的影射平面中，点有无穷个[14-15]。单孔VATS具备的优势是对角无限延伸，这一矢状的方法在影射平面中可从二维空间显示器中体现出手术视野深度。单孔VATS是胸腔镜手术微创化的进一步提升，虽然是对传统模式的一次延伸，但操作理念回归到开放式手术上。处理靶区期间和开胸手术完全一致，手术术后疼痛、胸壁感觉比传统的双孔法减轻许多，传统模式下的cVATS术后伤口出现疼痛的主要原因是下方的观察孔与辅助操作孔。

胸腔镜下胸顶胸膜切除术存在一定操作方面难度，针对可熟悉掌握胸腔镜外科手术的胸外科医生而言需花费一定的时间学习和掌握，逐渐找寻简单、便捷的切除胸膜方法[16]。本研究主要是应用腋前线切口夹持花生米剥离子的卵圆钳做好胸膜的剥离。相关文献提倡应用卷轴法胸膜切除方法，也就是使用电刀将边界划出后，在胸腔镜钳上缠绕胸顶胸膜瓣，这一方法是临床经过多次实践研究获得，认为卷轴法是既简单又快速切除胸顶胸膜的方法。本研究在执行胸顶胸膜切除期间，使用卵圆钳将前胸壁胸膜剥离，胸膜胸壁的剥离在应用卷轴法后，可加快剥离胸壁胸膜的速度，将手术时间缩短。有实践提出，利用卷轴法剥离胸膜的创面渗血量较低，术中找寻正确的玻璃层面极为重要，同时还应做好胸交感神经与肋间血管神经的损伤问题。

本研究结果显示：观察组患者手术时间、术后住院时间、下床时间、进食时间明显比对照组短，引流量明显比对照组少(P<0.05)。这一数据说明在单孔胸腔镜的手术下，观察组围术期指标更好，主要原因是因为胸顶壁层胸膜切除术仅作用于病灶部位，对周围正常组织的影响较小。因此，患者的手术创伤相对而言较轻，术后恢复更快。从并发症方面来看，观察组患者出现并发症的概率也低于对照组(P<0.05)。这一数据说明胸顶壁层胸膜切除术和传统的胸膜固定术相比差异较大，具备较强的抗复发作用，安全性较高，可有效缩短患者住院时间，病情恢复效果较好，这在一定程度上不仅能给患者节省医疗费用，减轻患者的医疗负担，还可帮助患者减少痛苦。

综上所述，治疗肺大疱时应用单孔胸腔镜胸顶壁层胸膜切除术，可缩短患者手术时间、术后住院时间、下床时间、进食时间，减少引流量，降低并发症发生率，效果显著，临床具有较高的应用价值。