庞志敏 密芳 张伟 周艳花 王晨

[摘要] 目的 探討加速康复外科对中青年手外伤显微修复术后功能康复的影响。 方法 选择2018年1—6月我院手足外科的40例手外伤患者为对照组;2018年7—12月40例手外伤患者为观察组。对照组采取常规康复程序干预，观察组采用加速康复外科理念模式进行干预，观察两组患者焦虑情绪评分、手关节总主动活动度（TAM）、康复锻炼依从性及满意度情况。 结果 观察组焦虑情绪评分为（41.01±4.35）分，明显低于对照组的（54.96±3.47）分，观察组康复锻炼依从性为95.00%，明显高于对照组的80.00%，观察组TAM评分为（66.11±15.06）分，明显高于对照组的（57.52±10.47）分，观察组患者满意度评分为（78.54±13.31）分，明显高于对照组的（65.76±12.34）分，两组上述指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 对中青年手外伤修复术后实施加速康复外科理念干预，能显著改善患者焦虑情绪，提高康复锻炼依从性，促进手功能恢复，提高患者对医疗服务的满意度。

[关键词] 加速康复外科;中青年;手外伤;功能康复;显微外科

[中图分类号] R473.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）03-0180-04

Impacts of fast track surgery on functional rehabilitation of young and middle-aged patients with complex hand trauma after microsurgical repair

PANG Zhimin MI Fang ZHANG Wei ZHOU Yanhua WANG Chen

Department of Hand and Foot Surgery， Energy Zaozhuang Mining Group Central Hospital， Zaozhuang  277800， China

[Abstract] Objective To investigate the impacts of enhanced recovery after surgery on functional rehabilitation of young and middle-aged patients with complex hand trauma after microsurgical repair. Methods Patients with hand trauma in Hand and Foot Surgery Department of our hospital from January to June 2018 were selected as the control group（n=40）. Meanwhile， patients with hand trauma from July to December 2018 were selected as the observation group（n=40）. The control group was intervened by conventional rehabilitation program， while the observation group was intervened by the enhanced recovery after surgery. The anxiety score， the total active motion（TAM）， rehabilitation exercise compliance and satisfaction of the two groups of patients were observed. Results The anxiety score of the observation group was（41.01±4.35） points， which was significantly lower to（54.96±3.47） points of the control group. The compliance of rehabilitation exercise of the observation group was 95.00%， which was significantly higher to 80.00% of the control group. The TAM score of hand joint of the observation group was（66.11±15.06） points， which was significantly higher to（57.52±10.47） points of the control group. The patient satisfaction score of the observation group was（78.54±13.31） points， which was significantly higher to（65.76±12.34） points of the control group. There were significant differences in the above indexes between the two groups（P<0.05） Conclusion Implementation of the intervention of enhanced recovery after surgery in young and middle-aged patients after hand trauma repair can significantly relieve the anxiety， boost the compliance with rehabilitation exercises of young and middle-aged patients after hand trauma repair， thus promoting the recovery of hand function and raise their satisfaction with medical services.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; The young and middle-aged; Hand trauma; Functional rehabilitation; Microsurgery

由于人们使用机械不当或操作失误等因素，手外伤是临床上常见的一种损伤，可导致血管、肌腱、神经及骨关节等多方面损伤[1]。显微外科修复术为手功能恢复创造了必要条件，但术后肿胀、疼痛、制动等又影响手功能的康复进程。有研究显示，手外伤术后1～3个月康复的早期介入可降低患者致残程度，有效促进手功能改善和提高其生活质量[2]，因此手外伤术后早期康复的有效实施尤为重要。加速康复外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）模式是指术前、术中及术后依据循证医学各种已证实有效的优化处理措施，减少手术患者生理和心理的创伤应急，加快患者术后早期康复、减少术后并发症等[3]。本研究为提高患者康复锻炼依从性，增强术后早期康复效果，将ERAS理念应用于中青年复杂手外伤修复术后康复中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1—6月我院手足外科收治的40例手外伤患者为对照组;2018年7—12月40例手外伤患者为观察组。纳入标准：①经专业医生确诊为复杂性手外伤，既往无手关节炎等导致关节功能障碍疾病者;②年龄17～43岁，均行急诊显微外科修复术者;③自愿参加研究，并签署知情同意书者。排除标准：①患有严重心、脑、肾等严重系统性疾病，合并其他部位损伤，影响康复治疗者;②患有先天性精神障碍，无法沟通交流者;③旧伤复发、二次治疗者;④伤口未愈合、感染或严重疼痛等病情不稳定，不能按照方案完成康复治疗者。本研究经医院医学伦理委员会批准。观察组中，男21例，女19例，年龄18～43岁，平均（28.86±5.79）岁，受伤后到就诊时间40 min至4 h，平均（1.71±0.36）h;对照组中，男22例，女18例，年龄17～43岁，平均（29.12±5.80）岁，受伤后到就诊时间45 min至4 h，平均时间（1.72±0.26）h。两组患者性别、年龄、受伤时间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规围术期管理，如术后康复锻炼指导、健康教育及心理疏导等，出院日发放健康手册，进行康复宣教，出院后由主治医师每月电话随访1次，了解患者康复情况，干预3个月。观察组在对照组基础上予以ERAS理念为指导的管理模式干预3个月，成立ERAS管理小组。包括显微外科医师和护士、康复师、麻醉师和手术室等。按照“减少手术应激，加速患者术后康复”的ERAS原则，参考ERAS应用于其他外科的成功经验，筛选循证医学相关证据，制订手足显微外科加速康复方案如下。

1.2.1 术前  ①心理干预：由于本组均为急诊患者，对突如其来的外伤和急症手术缺乏思想准备，患者会出现不同程度的焦虑紧张。医护人员及麻醉师应与患者有效沟通，采用多模式方式宣教，告知患者病情、医师团队优势和围手术期各阶段注意事项，介绍ERAS的安全性及有效性，避免出现紧张、恐惧等情绪，获得患者和家属的理解配合[4]。②镇痛：急性期的疼痛控制对于调整患者围手术期生理及心理状态至关重要，首选口服对乙酰氨基酚或非甾體抗炎药物。③根据手术切口类别、创伤程度及抗菌药物预防效果等循证医学证据，综合考虑抗菌药物应用，为减少液体对循环系统造成的额外负担尽量控制输液量。

1.2.2 术中  ①体温管理：有效的体温管理具有减少术中出血、术后感染、心脏并发症及降低分解代谢的作用，因此为了维持患者正常体温，手术室内控制温湿度适宜，输入液和冲洗液加温35～37℃后再用。②控制输液量：由于显微外科均属于精细复杂手术，时间长，特别是游离静脉皮瓣手术，有供区、受区两个术野，术中输注大量低温液体可导致机体温度降低，因此由麻醉师和医生根据实时监测指标，需要制订个性化补液方案。③手术可使用气压止血带，但止血带压力不应设置过高，1次止血带充气时间不能超过1.5 h。

1.2.3 术后  ①术后需密切观察患者手部血液循环情况，发现异常及时处理，防止不良事件发生[5]。用小枕将患肢抬至稍高于心脏水平，以改善手部软组织水肿。根据患者耐受情况和麻醉类型尽早恢复进食和下床室内活动。保持病房干净整洁，避免闲杂人员过多，让患者感受到医院良好的康复环境和工作态度[6]。②疼痛管理：疼痛是制约早期锻炼和导致术后关节僵硬的重要因素。使用多模式镇痛方案，反复评估疼痛，及时按阶梯调整用药种类、剂量及给药方法[7]，并对患者进行疼痛健康宣教，在功能锻炼前额外给药以营造无痛锻炼环境。③促进康复治疗：术区高流量直接氧疗，可使游离皮瓣及再植肢体局部氧分压增大，提高再植组织成活率;采用辅助器具如静止手部矫形器、自助矫形器等防止肌肉痉挛和手部畸形;采用热敷、红光、艾灸等物理治疗措施，起到镇痛、减轻水肿、软化瘢痕的作用，有效缓解手部麻木、疼痛等症状[8];给予天然温泉水浸泡，能够松解手部关节、减轻肿胀[9]，增大关节活动度。④早期功能锻炼：患者术后即可被动活动健侧肢体，麻醉恢复后开始主动锻炼，如患侧上肢未受伤关节主动运动及患手健指被动、主动运动、肌力训练、关节松动及牵拉训练等，佩戴支具患者在支具保护下训练。康复训练要遵循个体化、渐进性原则，应根据患者个体情况及时调整康复训练策略，切忌暴力被动锻炼。患者因疼痛而无法活动时可给予镇痛和辅助训练。

1.2.4 延伸康复措施  ①建立微信群，微信管理者每周一20：00将手外伤相关知识和康复训练视频发放至微信群中，便于患者随时学习，患者之间也可以进行经验分享。②每2周1次现场访视：主动与患者沟通，使其认识到术后延续康复治疗的重要性，向患者传达康复训练计划、手功能恢复期间注意事项及三餐营养搭配知识[10]。为增加机体抵抗力，多食用高能量、高蛋白及高维生素食物，禁止饮酒和食用辛辣刺激性食物;告知患者自我护理常识，手部体位摆放及患肢的观察;为患者进行心理疏导，避免情绪波动，帮助患者树立战胜疾病的信心;指导患者缓解疼痛、自我放松等技巧;纠正康复训练中的错误，及时答疑解惑，手功能恢复训练应循序渐进地进行，提醒患者及时复查。

1.3 观察指标及评价标准

（1）采用手指总主动活动度（Total active motion，TAM）评价患者手运动功能[11]：并与健侧手指活动度相比较，TAM=总体主动性屈曲度一总体主动伸直受限度。优：TAM值在220°以上，手部屈伸自如;良好：TAM为健侧的75%以上，TAM值在200°～220°;尚可：患侧TAM>健侧的50%，TAM值在180°～199°;差：患侧TAM<健侧的50%，TAM值在180°以下。优良率 =优例数+良好例数）/总例数×100%。（2）依从性：依据“手外伤康复锻炼手册”制订锻炼标准，以按时、按量依据标准进行康复锻炼评价患者康复依从性，采用李克特5级量表评分法，将功能康复依从性分为“总是、经常、有时、很少、从不”5个等级，并赋予4、3、2、1、0分，依从性=（完全依从例数+基本依从例数）/总例数×100%，分数越高代表依从性越好。（3）采用Zung编制的医院焦虑自评量表评定。该量表均由20个陈述句和相应条目组成，采用0～3分的4级评分。总分均为60分，SAS标准分≥50分为有焦虑症状，评分越高说明焦虑越严重。（4）满意度：由研究组自制的满意度表进行评价，共20个条目，主要包括医护人员服务态度、专业水平、早期锻炼管理、沟通交流能力、加速康复流程管理五个维度，采用5级评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者焦虑情绪评分和康复锻炼依从性比较

观察组焦虑情绪评分为（41.01±4.35）分，明显低于对照组的（54.96±3.47）分，观察组康复锻炼依从性为95.00%，明显高于对照组的80.00%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者TAM评分及满意度评分比较

观察组TAM评分为（66.11±15.06）分，明显高于对照组的（57.52±10.47）分，患者满意度评分为（78.54±13.31）分，明显高于对照组的（65.76±12.34）分，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

显微外科修复手术能有效恢复受损手部的外观和功能，但手术的成功只是治疗手外伤的基础，手功能的良好康复才是治疗的最终目标，复杂手外伤若术后处理不当容易导致残疾、畸形及手活动功能障碍;既往常规治疗护理措施很少关注患者术后手部功能训练与康复，患者锻炼依从性差，最终导致术后出现肌腱粘连、关节僵硬和肌肉萎缩等并发症，严重影响患者手部活动能力和生活质量，尤其是中青年患者，是家庭的经济主力、社会的栋梁，对个人和社会都会造成极大的负面影响。有研究显示，早期康复治疗具有明显优势，能够促进术后手功能的恢复，提高临床治疗效果[12]，因此提高患者早期康复效果尤为重要。快速康复外科模式是将外科学、麻醉学、心理学等多个学科整合在一起，需要医护人员及患者共同配合，在总结各种不利于围术期恢复因素的基础上，以最大限度的减轻手术创伤和各种应激反应对机体的伤害为目的，加快患者术后康复速度[13-14]。

为了促进患者早期康复进程，本研究将ERAS应用于中青年复杂手外伤中，結果显示，观察组患者焦虑情绪改善情况和康复锻炼依从性明显高于对照组，手关节主动活动度和患者满意度优于对照组，两组比较，差异均有统计学意义（P<0.05），说明对患者实施ERAS进行管理，对改善患者焦虑情绪、提高康复依从性、康复效果及满意度方面有显著优势。本研究ERAS理念的实施采用有循证医学证据的一系列围术期优化措施，从患者入院即展开，主治医生和护士与患者进行有效心理沟通，解除患者对手术的恐惧，降低创伤生理和心理应激，提高其信任感和配合度。手术期保持正常体温是ERAS中一个重要环节，术中保温及维持患者正常体温，避免机体在复温过程中产生应激反应。控制输液量以避免过度输液导致循环负荷过重及组织水肿。严重的疼痛对患者的精神、心理、身体均会造成不利影响，不利康复[15]，因此围术期有效镇痛减轻术前应激反应和术后肌肉痉挛，为患者早期锻炼的实施创造条件。手功能是非常精细的，只有手的各关节活动范围正常，各指的屈、伸肌腱滑动幅度正常，手内在肌有良好的肌力，才能使手充分发挥其运动功能，术后早期的功能锻炼，可增加关节活动度，预防术后并发症，同时也有助于恢复肌肉力量，为后期早期锻炼奠定基础。以上措施的实施，有效降低围手术期患者生理和心理创伤应激，促使患者获得加速康复锻炼的最佳时机，提高患者康复锻炼的依从性和康复效果。本研究在制订加速外科康复方案时，注重患者早期康复锻炼监督指导，同时患者出院后采用延伸康复措施，提高患者对手外伤术后康复治疗的认知水平，使其了解康复锻炼的重要性，积极参与和配合术后康复训练，从而提高康复锻炼效果。

综上所述，对于中青年复杂性手外伤患者给予加速外科康复理念管理，有助于改善患者围手术期焦虑情绪，提高患者康复依从性，最大限度地把握康复时机，从而提高患者术后手功能康复效果，减少外伤带来的身心损害。同时这种管理方案得到患者的高度认可，可提高患者对医疗服务的满意度。

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（收稿日期：2020-09-03）