马群，李卫阳，许蒙，陈慧

（南阳市第一人民医院呼吸与危重症医学，河南 南阳473000）

急性肺栓塞是临床常见急症,发病率仅次于高血压和冠心病；且进展迅速,其死亡率位居第三，仅次于肿瘤及心肌梗死者[1,2]。早诊断早治疗对患者预后意义重大,因此提高急性肺栓塞早期诊断率十分关键。急性肺栓塞定义是内外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支导致肺循环障碍,从而引起一系列病理生理变化和临床表现[3]。D-二聚体是血液纤溶系统激活后，各种纤维蛋白降解物之一（D片段）聚合而成，是急性血栓形成的敏感标志物，但特异性较差，临床多用于辅助诊断静脉血栓栓塞、深静脉血栓形成和肺栓塞等[4]。脑利钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）是心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，以心室为主，脑组织为辅，是心力衰竭的特异性指标，但在肺栓塞等肺部疾病中亦表现异常[5]。但关于它们与肺栓塞临床特征关系和对预后预测价值,目前尚无定论，有待继续深入探讨。本研究选取于我院诊治的104例早期急性肺栓塞患者进行回顾性分析,探讨急性肺栓塞早期BNP和D-二聚体动态演变规律，并分析其对远期预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月至2018年1月南阳市第一人民医院诊治的104例早期急性肺栓塞患者进行回顾性分析，其中男54例，女50例；平均年龄50.82±8.44岁；栓塞类型：大面积肺栓塞47例，非大面积肺栓塞57例；危险分层：低危25例，中危32例，高危47例；远期预后：良好25例，不良83例。纳入标准：(1)经同位素肺灌注/通气扫描和肺血管造影证实,符合中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2015)[6]，且为首诊者；(2)发病至入院在24h内；(3)入院后均积极配合治疗，且治疗有效者；(4)均采用PESI评分将其进行危险分层者；(5)临床资料（包括随访信息）完整者。排除标准：(1)合并心、肝、肾及其它肺功能不全者；(2)妊娠期或经期女性；(3)合并其它影响BNP和D-二聚体水平疾病者。本研究经本院伦理委员会批准同意，患者签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 本研究中，BNP采用电化学发光免疫分析法进行检测，D-二聚体采用免疫比浊法进行检测，检测仪器分别为美国罗氏公司Cobas e 601和法国STAGO Compact，试剂则为仪器配套试剂，所有检测均由检验科专业人员操作完成。

栓塞面积采用荷兰Philips公司64层螺旋CT机（螺距1.0、扫描层厚64mm×0.5mm）进行扫描，采用非离子碘水溶液进行造影，由同一组影像科医生进行诊断分析。

1.2.2 治疗方法 本研究中，治疗方法包括抗凝（华法林、普通肝素和低分子肝素）、溶栓（尿激酶、链激酶、阿替普酶和重组组织型纤溶酶原激活剂）和介入/外科治疗（经导管_肺动脉内溶栓/肺动脉内血栓去除/碎栓术和肺动脉内支架植入）。所有患者治疗均由同一组医生完成。

1.3 随访 对本研究所有研究对象进行电话随访，共1年，记录患者出院后用药依从性和远期预后情况。其中用药依从性良好标准为：(1)遵医嘱服药，不随意改变服药种类、剂量、次数及时间等；(2)定期复查，由专科医生对病情进行评估后适时调整方案；(3)未进行烟酒等影响药物疗效饮食。远期预后评判标准：(1)病因死亡：死于急性肺栓塞或相关疾病；(2)复发：痊愈出院后再次发生急性肺栓塞者；(3)良好：未出现以上两种情况者。

1.4 统计学方法 用SPSS20.0统计学软件分析本研究数据。BNP和D-二聚体水平均属于计量资料，用（±s）描述，用t检验或单因素方差分析；绘制ROC曲线分析BNP和D-二聚体单项和联合检测对急性肺栓塞远期预后的预测价值；用多因素Logistic回归分析探讨早期急性肺栓塞预后的独立因素；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 早期急性肺栓塞不同发病时期BNP和D-二聚体比较 不同发病时期的早期急性肺栓塞患者血浆BNP和D-二聚体水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），随发病时间延长,其水平越高。见表1。

表1 早期急性肺栓塞不同发病时期BNP和D-二聚体比较(±s)

表1 早期急性肺栓塞不同发病时期BNP和D-二聚体比较(±s)

注：与发病时间<6h比较，*P<0.05；与发病时间6h-12h比较，#P<0.05

类别 例数发病时间<6h发病时间6h-12h发病时间>12h 29 40 35 F P BNP(mg/L) D-二聚体(mg/L)86.15±7.34 154.52±18.67*307.11±27.46#117.347 0.000 1.26±0.25 2.97±0.48*7.74±1.34#285.947 0.000

2.2 早期急性肺栓塞不同栓塞面积BNP和D-二聚体比较 早期急性肺栓塞患者类型不同,血浆BNP和D-二聚体水平比较差异明显，有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 早期急性肺栓塞不同栓塞面积BNP和D-二聚体比较(±s)

表2 早期急性肺栓塞不同栓塞面积BNP和D-二聚体比较(±s)

类别 例数非大面积大面积57 47 t P BNP(mg/L)D-二聚体(mg/L)108.34±10.65 286.42±25.37 48.137 0.000 2.17±0.28 7.15±1.08 33.506 0.000

2.3 早期急性肺栓塞不同危险分层BNP和D-二聚体比较 不同危险分层的早期急性肺栓塞患者血浆BNP和D-二聚体水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），危险程度越高，其水平越高。见表3。

表3 早期急性肺栓塞不同危险分层BNP和D-二聚体比较(±s)

表3 早期急性肺栓塞不同危险分层BNP和D-二聚体比较(±s)

类别 例数低危中危高危25 32 47 F P BNP(mg/L)86.84±8.237 168.41±15.35 369.48±41.24 85.924 0.000 D-二聚体(mg/L)1.35±0.23 2.31±0.48 8.04±1.37 44.351 0.000

2.4 BNP和D-二聚体对急性肺栓塞远期预后的预测价值 与BNP和D-二聚体单项检测比较,联合检测可明显提高对远期预后预测的特异度和灵敏度，见表4和图1。

图1 BNP和D-二聚体对急性肺栓塞远期预后的预测价值分析（ROC曲线）

2.5 影响早期急性肺栓塞预后的多因素Logistic回归 经多因素Logistic回归分析得知，发病时间、栓塞面积和危险分层是影响早期急性肺栓塞预后的独立危险因素（P<0.05），见表5。

表4 BNP和D-二聚体对急性肺栓塞远期预后的预测价值

表5 影响早期急性肺栓塞预后的多因素Logistic回归

3 讨论

近年有数据统计,住院期间急性肺栓塞发病率不断提高，引起临床医生重视，但其临床表现多缺乏特异性，且胸片、心电图等常规检查结果亦不明显,而多排螺旋CT和或肺动脉造影等可明确诊断，但其费用高且具侵入性，不利于早期筛查，在一定程度上易导致误诊、漏诊或诊断不及时等，因此寻找简单有效血清学指标十分重要[7]。急性肺栓塞发生时，人体抗凝血系统和纤溶系统相继被激活，纤维单体降解，D-二聚体随之升高，但其特异性并不高；若患者存在外伤或心肌梗死等血栓形成性疾病，其水平也相应升高[8]。有学者认为，急性肺栓塞患者多伴随轻微心肌细胞损伤，故BNP在一定程度上可间接反应急性肺栓塞发生情况；甚至有部分学者认为BNP与急性肺栓塞严重程度相关[9,10]。近年，关于BNP和D-二聚体在急性肺栓塞临床价值的探讨较多，但均未得出一定结论，部分学者认为BNP和D-二聚体联合检测可提高急性肺栓塞的诊断效能；部分学者认为两者联合检测可提高短期预后（以30d和90d为多）的预测价值[11,12]。有研究数据表明，急性肺栓塞确诊越早，其疗效和预后越好,因此明确早期急性肺栓塞诊断并了解其临床特征十分重要[13-16]。但关于BNP和D-二聚体在早期急性肺栓塞临床特征鉴别上和远期预后的价值分析较少。

本研究发现，BNP和D-二聚体水平在早期急性肺栓塞不同发病时间、栓塞面积及危险分层上比较，差异明显，且发病时间越早、栓塞面积越广及危险分层越高，其检测水平也越高，提示BNP和D-二聚体可能参与急性肺栓塞发生发展,在一定程度上可帮助鉴别急性肺栓塞不同阶段或不同临床特征等,以上检测可与起病时间、CT造影结果及PESI评分等辅助手段综合分析,提高特征差异鉴别的准确值，以更好的为临床治疗服务。此外，本研究还通过绘制ROC曲线图分析BNP和D-二聚体对早期急性肺栓塞远期预后（1年）的预测价值中发现：随访1个月，20例患者（19.23%）出现复发或病因死亡；随访6月，28例患者（26.92%）出现复发或病因死亡；随访12月，37例（35.58%）患者出现复发或病因死亡,说明短期病死率并不能完全反应急性肺栓塞预后情况,提示远期预后预测价值更大，而本研究发现：与BNP和D-二聚体单项检测比较,联合检测可明显提高对远期预后预测的特异度和灵敏度,提示了两者联合检测在远期预后预测价值中的重要性,为临床远期预后监测提供了一组新的指标，有一定临床参考价值。最后，本研究还就所有研究对象临床资料进行多因素Logistic回归发现，发病时间、栓塞面积和危险分层是影响早期急性肺栓塞预后的独立危险因素（P<0.05），提示明确早期急性肺栓塞临床特征的重要意义,以前文研究结果相呼应，再次凸显了BNP和D-二聚体在早期急性肺栓塞中的临床价值。

综上，BNP和D-二聚体在早期急性肺栓塞不同发病时间、栓塞面积及危险分层上差异明显，可作为临床特征鉴别及远期预后预测的有效指标。