王先涛，王萍，王海霞

（1.平顶山市第五人民医院心内科，河南 平顶山467000；2.平顶山市第五人民医院体检科，河南 平顶山467000）

部分地区的流行病学研究认为,冠心病的发病率可超过596/1万人以上[1]，同时在合并有冠状动脉基础性损伤的人群中,冠心病的发病率可持续性的上调。冠状动脉粥样斑块的形成或者斑块性质的改变,能够在冠心病的病情进展过程中发挥核心作用[2]。通过对于冠状动脉粥样斑块性质的评估，能够在疾病的诊疗方案的制定、临床预后的评估方面发挥作用。血小板活化因子（PAF）的表达上升,能够通过提高血小板的活化程度,促进血小板的凝集，进而加剧血小板性血栓的形成，促进粥样斑块面积的扩大[3]；脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）的改变，能通过影响到血脂代谢的紊乱，加剧胆固醇或者磷脂成分对于冠状动脉血管内皮的损伤，进而促进斑块稳定性的下降[4]；超敏C反应蛋白（hs-CRP）的表达上升，能够加剧炎症性反应，促进炎症瀑布式信号通路的激活,进而影响到冠状动脉的损伤和粥样斑块性质的变化[5]。为了揭示PAF、Lp-P LA2、hs-CRP的表达与冠心病患者的病情关系，从而为临床上相关患者的粥样斑块性质的评估提供参考，本次研究选取我院2014年3月至2017年2月确诊的90例急性冠脉综合征患者,探讨了PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表达及其与患者的病情关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年3月至2017年2月确诊的90例急性冠脉综合征(ACS)患者作为AC S组、90例稳定型心绞痛（SAP）患者（SAP组）、90例健康对象作为对照组。ACS组,年龄54~79岁，平均65.5±9.5岁，男56例、女34例，其中不稳定型心绞痛52例、急性心肌梗死38例；合并高血压49例、糖尿病23例、血脂水平异常32例；吸烟37例。SAP组,年龄48~79岁,平均64.3±10.0岁,男52例、女38例；合并高血压53例、糖尿病25例、血脂水平异常37例；吸烟33例。对照组，年龄45~79岁，平均64.0±10.0岁，男53例、女37例。三组研究对象的年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：⑴冠心病的诊断标准参考中华医学会制定的标准[6]；⑵患者年龄≤79岁；⑶所有患者均经过心电图、冠脉造影检查确诊，至少有一支冠脉血管狭窄程度超过50%；⑷所有ACS、SAP患者均接受血管内超声检查；⑸本研究经医学伦理委员会的批准，研究对象的知情同意。

排除标准：⑴恶性肿瘤、放化疗病史；⑵伴有其他感染性疾病；⑶肝肾功能疾病；⑷精神或认知功能障碍患者；⑸既往具有冠脉支架置入病史；⑹自身免疫性疾病；⑺严重的心力衰竭、心律失常。

1.2 血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP检测方法 采集患者入院后24h内或者治疗后6~8h内的肘部静脉血4ml，1500r/min离心15min，收集上清液，在每个聚苯乙烯板中加入上述液体0.1ml，4℃过夜孵育，加入磷酸盐缓冲液（PBS）洗涤3次，每次3min，在每个聚苯乙烯板孔中加入PAF或者Lp-PLA2或者hs-CRP抗体5μl（1：800购自南京伯斯金生物公司）,37℃孵育30min,加入磷酸盐缓冲液（PBS）洗涤3次，每次3min，每孔中加入TMB溶液底物0.1ml,37℃20min，加入2M硫酸0.05ml终止反应，采用DG5033A酶标仪（南京华东电子科技公司）进行OD值检测。

1.3 血管内超声检查方法 动脉鞘内注入肝素抗凝,硝酸甘油200μg，血管内超声检测仪器IVUS购自美国bosotonscientic公司,探头频率设置为40~50MHZ,将血管内超声检测探头经过0.5mm的导丝病变部位，与超声检测分析仪器相连后，获得斑块远端和近端的图像，以血管外膜进行参考，进行斑块性质的评估。其中纤维化性斑块、混合性斑块或者钙化性斑块均为硬斑块,偏心指数的计算：EI=斑块最小直径/斑块最大直径。

2 结果

2.1 三组研究对象的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比较 ACS组和SAP组的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平均显著高于对照组（P<0.05），ACS组的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平均显著高于SAP组（P<0.05）。见表1。

2.2 ACS组和SAP组的斑块性质比较 ACS组的软斑块数量显著的高于SAP组（P<0.05）,ACS组的钙化斑块数量显著低于SAP组（P<0.05）。见表2。

表1 三组研究对象的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比较(±s)

表1 三组研究对象的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比较(±s)

组别 n对照组ACS组SAP组F值P值90 90 90 PAF（μg/L）Lp-PLA2（mmol/L）6.72±0.68 14.29±2.78 11.30±2.46 38.175 0.000 139.2±26.7 288.6±59.1 197.4±42.8 51.196 0.000 hs-CRP（mg/L）1.29±0.52 6.20±2.10 3.51±1.44 64.486 0.000

表2 ACS组和对照组的斑块性质比较[n（%）]

2.3 ACS组和SAP组的冠脉斑块参数比较 ACS组和SAP组的冠脉管腔面积、斑块面积水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），ACS组冠脉斑块偏心指数显著高于SAP组（P<0.05）。见表3。

表3 ACS组和SAP组的冠脉斑块参数比较（±s）

表3 ACS组和SAP组的冠脉斑块参数比较（±s）

组别 n ACS组SAP组t值P值90 90管腔面积（mm2）斑块面积（mm2）6.50±3.20 6.61±2.95-0.240 0.811 9.29±2.96 8.49±2.77 1.872 0.063偏心指数0.73±0.22 0.34±0.10 15.310 0.000

2.4 不同冠脉斑块的冠心病患者血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比较 软斑块、混合斑块、钙化斑块组的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平均呈逐渐降低的趋势，两两比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 不同冠脉斑块的冠心病患者血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比较（±s）

表4 不同冠脉斑块的冠心病患者血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平比较（±s）

斑块性质 n软斑块混合斑块钙化斑块F值P值68 43 69 PAF（μg/L）Lp-PLA2（mmol/L）17.48±2.54 12.67±2.62 11.53±2.40 26.209 0.000 349.6±52.4 270.1±48.6 238.0±53.0 21.775 0.000 hs-CRP（mg/L）9.11±1.98 5.30±2.04 2.52±1.85 43.385 0.000

2.5 血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平与冠脉斑块的偏心指数相关性分析 冠心病患者的血清PAF、Lp-PLA2、hs-CRP水平与冠脉斑块偏心指数呈正相关关系（P<0.05）。见表5。

3 讨论

表5 相关性分析

基础性的血脂或者血压的紊乱,炎症性损伤或者氧化应激性障碍,均能够促进冠心病的病情进展。在合并有粥样斑块形成的群体中，冠心病患者远期临床愈合恶化的速度可进一步加快[7]。长期的随访观察发现,在粥样斑块稳定性下降或者斑块偏心指数上升的孕产妇中,冠心病患者的病死率和致残率会进一步的上升[8]。而对于冠状动脉粥样斑块性质的评估,对于冠心病患者的诊疗具有核心性的指导意义。临床上主要通过血管内超声，进而评估粥样斑块的性质。但血管内超声检查评估的局限性较为明显，其对于仪器的要求较高，检查费用相对较高，同时检查相对费时，难以动态量化对比。本次研究通过对于冠心病患者血清中PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表达分析研究,不仅能够揭示冠心病患者的病情进展机理,同时还能够为临床上患者粥样斑块性质的评估提供参考。

PAF是血小板活化因子,其能够通过提高血小板膜表面配体的激活程度,进而促进血小板的募集和凝集，提高血小板在冠状动脉内皮下的沉积，影响到粥样斑块的稳定性。PAF还能够提高血小板膜GIIb配体的结合程度,促进血小板性血栓的形成，进而影响到斑块的面积进展[9]；Lp-PLA2是磷脂代谢相关指标，其能够通过干预脂蛋白的代谢，加剧磷脂酶的氧化代谢异常,进而提高相关血脂成分在血管内皮细胞下的沉积,促进斑块性质的软化和斑块的脱落[4]；hs-CRP是炎症性相关因子，其能够募集下游中性粒细胞和单核细胞,提高泡沫细胞对于冠状动脉的浸润,进而促进了斑块性质的改变[10]。部分研究者探讨了PAF或者hs-CRP的表达与冠心病的病情关系,认为二者的表达上升与冠心病的发生发展密切相关[11]，但缺乏对于相关指标与斑块性质的研究。

本次研究通过对于PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的水平分析可见，在急性冠脉综合症（ACS）及稳定性心绞痛（SAP）患者中，PAF、Lp-PLA2、hs-CRP均明显的上升,高于正常对照组人群，统计学差异显著，提示了相关细胞因子的高表达,均能够参与到冠心病的病情进展过程。分析其相关的原因，推测可能与下列机制有关[12-14]：⑴PAF的上升能够提高血小板的凋亡碎裂程度,促进血小板凋亡成分在内皮下胶原组织部位的沉积,促进了早期粥样斑块的形成；⑵Lp-PLA2能够提高胆固醇的生理活性,而hs-CRP能够加剧冠状动脉内皮细胞的炎症性损伤，从而影响到冠状动脉的病变。姚建华等[15]研究者也发现，在冠心病患者中，Lp-PLA2的表达浓度可上升35%以上,在具有心功能异常或者心肌细胞损伤的患者中,Lp-PLA2的表达可进一步的上升。在ACS患者中，PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表达浓度上升更为明显,提示了相关指标与冠心病患者的病情可能存在一定的关系,这主要由于相关指标的改变，能够加剧冠状动脉斑块病变的不稳定性，最终促进ACS的发生发展。在ACS患者中，可以发现其软斑块的比例较高，而钙化斑块的比例较低，同时ACS患者中粥样斑块的偏心指数较高,这些均提示了ACS患者粥样斑块的特征,这主要由于ACS患者其冠状动脉斑块的成分主要为磷脂及血脂成分，软化程度较高，同时泡沫细胞的不规则沉积，能够促进斑块偏心指数的上升。本次研究还重点探讨了相关指标的表达与斑块性质的关系，发现软斑块、混合斑块、钙化斑块患者中，PAF、Lp-PL A2、hs-CRP逐渐下降，统计学差异较为明显，提示了相关细胞因子的表达与粥样斑块性质的关系，这主要由于PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的上升,能够影响减少纤维成分的增生，降低斑块的钙化速度，同时还能够提高磷脂及甘油三酯的沉积风险，从而导致斑块性质的改变。相关关系分析也可见，PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表达与斑块的偏心指数密切相关,进一步提示了相关指标的表达与粥样斑块的关系。

综上所述，在冠心病患者中，PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表达明显上升，同时PAF、Lp-PLA2、hs-CRP的表达与粥样斑块的软硬度或者偏心指数密切相关。