乔献伟

（南阳市第一人民医院检验科，河南 南阳473000）

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)以心腔扩大、心肌收缩功能低下为主要表现,目前病因尚不十分明确,晚期可发展至失代偿期心力衰竭,死亡率较高[1]。目前DCM临床诊断以影像学特征为客观依据,但因其发病复杂,指南推荐结合DC M生物标记物评估。相关研究指出,缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin,IMA)为心肌缺血早期标记物,能较高识别心肌坏死前期急性心肌缺血程度,多用于急性冠脉综合征诊断和预后评估[2]。半乳糖凝集素3(galecti-3,gal-3)属于β-半乳糖凝集素家族成员之一，参与心室重构，与心肌顺应性下降而引发的心衰有关,是诊断和治疗的新兴生物标志物[3]。此外,有报道指出，外周血同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)是心衰发生的独立危险因素，其在判断心肌损伤程度具有一定价值[4]。目前IMA、Gal-3、Hcy在DCM中的报道均相对较少，本文旨在探究其在DCM患者中的表达情况，并分析其与心功能分级、预后的关系，为DCM诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年8月-2019年8月住院部80例DCM患者资料，归为DCM组。纳入标准：符合DCM的诊断标准[5]，入院后左心室射血分数(LVEF)≤45%和（或）左心室短轴缩短率(LV FS)<25%，左心室舒张末期内径(LVEDD)显示男病例在55mm以上、女在50mm以上，心脏呈普遍扩大型,室壁活动出现弥漫性减弱者。排除标准：伴有严重缺血性心肌病者；心包疾病者；瓣膜性心脏病者；酒精性心肌病者；神经肌肉疾病者；先天性心脏病；心动过速性心肌病者；肺源性心肌病者；严重肝脏、肾脏疾病者；恶性肿瘤疾病者；合并血液系统疾病者；甲状腺功能亢进者；近期既往手术史或创伤史者；结蹄组织病者。

DCM组男48例、女32例,年龄70.23±15.23岁,吸烟史20例,饮酒史3例,体质量(BMI)在26.29±3.21kg/m2，其中NYHAⅡ级21例、Ⅲ级36例、Ⅳ级23例。另选取同期体检健康者45例作为对照组,其中男25例、女20例,年龄在(68.02±13.82)岁,吸烟史16例,饮酒史5例,体质量(BMI)在(25.35±2.83)kg/m2。

1.2 实验方法 本研究选用查阅病例方式，对DCM组和对照组进行回顾性分析，收集两组对象的临床资料，内容涉及基线资料[性别、年龄、吸烟史、饮酒史及体质量(BMI)等]、超声心动图结果、实验室指标（血清IMA、Gal-3、Hcy水平）。并对DCM组进行为期2年的定期随访，随访方式为电话随访、门诊复诊和上门随访，每3月定期随访1次，以患者心源性死亡定义为随访终点事件，记录心源性死亡(包括泵衰竭死亡及心源性猝死)的发生情况。

1.3 检测方法

1.3.1 超声心动图结果测定DCM组选择入院24h内，对照组则在体检当天，均进行超声心动图诊断仪（Philips IE33型）检测，探头频率为2.5MHz，检测指标为LVEF、LVEDD。

1.3.2 实验室指标测定 DCM组选择入院24h内采样血，对照组则在体检当天采样血，收集空腹静脉外周血5ml并存放于含分离胶促凝剂的采血管中，经3000r/min，r=10cm的离心机分离后，室温静置后，取上层血清，于－80℃的冰柜冷藏备检。应用AU5821型全自动生化分析仪，以白蛋白-钴结合(ACB)试验盒及操作说明（浙江达美生物技术有限公司）测定血清IMA水平，以化学发光试验盒及操作说明（江苏江莱生物科技有限公司）进行测定Gal-3水平,以酶联免疫吸附法(ELISA)试剂盒及相关操作说明（美国雅培公司）检测血清HCY水平。

1.3.3 观察指标 对比DCM组和健康组的基线资料、心功能和血清IMA、Gal-3、Hcy水平差异；参照纽约心脏病协会(NYHA)分级标准分析NYHAⅡ～Ⅳ级患者的心功能和血清IMA、Gal-3、Hcy水平差异；采用pearson或spearman相关性分析法分析血清IMA、Gal-3、Hcy水平与NYHA分级、心功能的相关性；应用受试者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线分析血清IMA、Gal-3、Hcy水平诊断及三者联合DCM患者预后的临床价值。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料采用(±s)表示，组内比较采用配对t检验,组间比较采用方差分析,相关性分析采用Pearson或spearman法,诊断分析采用ROC曲线，统计检验采用双侧检验,差异显著性水平为α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DCM组和健康组一般资料、超声心动图结果、实验室指标对比 DCM组和健康组一般资料（年龄、性别、BMI、吸烟史及饮酒史等）对比，组间无显著性差异(P>0.05)；DCM组的LVEF值显著低于对照组(P<0.05),LVEDD值及血清IMA、Gal-3、Hcy水平显著高于对照组(P<0.05)。

表1 DCM组和健康组一般资料、超声心动图结果、实验室指标对比

2.2 NYHA不同分级DCM患者的超声心动图结果、实验室指标对比 随着DCM患者NYHA分级升高，DCM患者LVEF呈下降趋势,血清IMA、Gal-3、Hcy水平呈升高趋势，组内两两比较差异均有统计学意义（P<0.05），三组LVEDD差异均无统计学意义(P<0.05)。

表2 NYHA不同分级DCM患者的超声心动图结果、实验室指标对比(±s)

表2 NYHA不同分级DCM患者的超声心动图结果、实验室指标对比(±s)

注：与NYHAⅡ级患者对比，aP<0.05；与NYHAⅢ级患者对比，bP<0.05

指标 NYHAⅡ级(n=21)LVEF(%)LVEDD(mm)IMA(U/ml)Gal-3(μg/L)Hcy(μmol/L)45.26±7.03 61.02±9.23 65.22±12.83 19.23±4.56 17.23±5.25 NYHAⅢ级(n=36)34.89±6.56a 63.21±8.94 76.23±15.82a 23.65±5.85a 23.12±7.66a NYHAⅣ级(n=23)25.82±5.55ab 67.24±9.85 82.36±18.79ab 29.12±7.63ab 29.58±12.22ab

2.3 DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平与NYHA分级、心功能的相关性分析 相关性分析显示，DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平与NYHA分级呈正相关(r=0.823,0.923,0.593，P<0.001),与LVEF呈负相关(r=-0.578,-0.690,-0.501，P<0.001)。

2.4 不同预后DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平对比 33例患者发生心源性死亡（41.25%），预后良好组的血清IMA、Gal-3、Hcy水平均显著低于预后不良组(P<0.05)。

表4 不同预后DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平对比(±s)

表4 不同预后DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy水平对比(±s)

组别 n预后良好组预后不良组t/χ2 P 47 33 IMA(U/ml) Gal-3(μg/L)69.23±15.26 83.46±19.66 3.64<0.001 20.26±4.56 29.47±6.82 7.24<0.001 Hcy(μmol/L)20.25±7.26 27.96±12.12 3.55<0.001

2.5 血清IMA、Gal-3、Hcy及三者联合预测DCM患者预后不良的价值分析 ROC曲线显示,血清IMA、Gal-3、Hcy三者联合诊断DCM患者预后不良的灵敏度和特异度优于单项诊断。见表5，图1。

3 讨论

表5 血清IMA、Gal-3、Hcy对DCM患者预后的诊断价值

图1 血清IMA、Gal-3、Hcy水平诊断及三者联合DCM患者预后的ROC曲线图

DCM发生与氧化应激、神经激素激活、心室重构、心肌细胞损伤等多个过程相关,发病机制复杂，发病率约为13/10万~84/10万，预后差，临床主要以影像学特征及NYHA分级等诊断和评估,但多需排除冠心病、先心病、心肌炎等才能确诊[5]。有学者指出，DCM如若得到及时诊治，可很大程度上降低致命性事件发生率[6]。截至目前，DCM早期依然缺乏敏感性、特异性俱佳且方便快捷的诊断方法。本文基于此,分析IMA、IGal-3和Hcy在DCM患者中的表达情况,发现其与心功能损伤程度有一定相关性，且对预后有一定预测价值。

IMA是新型心肌早期缺血生化标志物,合成于肝脏,可通过改变白蛋白N端与过渡金属的结合能力,反映机体心肌缺血和再灌注程度[6]。且其表达不受性别、年龄、种族、吸烟等因素影响，能反映心脏病危险分层和预后[7]。本文检测DCM患者血清IMA水平发现，DCM患者具有IMA高表达情况，且随NYHA分级升高，呈上升趋势，并与LVEF值呈负相关，提示IMA参与心功能及心肌损伤过程，可作为心功能程度的参考指标。目前有关IMA参与DCM发病的相关分子机制并不十分清晰,应激性心肌病大鼠模型实验[8]显示，随着大鼠心肌坏死程度及心室重构加重，IMA表达呈上调表达趋势，推测IMA可能参与心脏缺血再灌注后应激反应损伤过程；也有报道称[9]，心肌缺血后，机体氧活性物质急剧增加，可引起白蛋白结合钴、铜等过渡金属结合位点改变，致使白蛋白结合力下降，引起IMA升高。然而相关机制还需进一步研究。

Gal-3是心衰指南推荐生物标志物，也是欧美国家评估心衰预后的重要工具[10]。但目前有关Gal-3与DCM关系的报道并不多,仅张娟妞报道称[11],DCM患者患者体内可见Gal-3高表达情况,且与心功能指标明显相关。本文检测DCM患者体内血清Gal-3发现,其表达水平明显健康者,且随着NY HA分级越高，呈上调表达趋势，与NYHA分级呈正相关，与LVEF呈负相关，说明其可作为DCM严重程度的参考指标。正常心肌细胞中,Gal-3处于低表达水平甚至不表达情况,但一旦心肌组织出现损伤，其呈上调表达趋势，而高水平Gal-3会加重心肌纤维化和心室重构[12]。此外，Gal-3能与纤维连接蛋白、基板糖蛋白及生腱蛋白等多种细胞外基质产生结合，参与心肌中巨噬细胞、肥大细胞浸润过程，介导免疫应答、心肌细胞生长及凋亡，促使心肌间质、血管周围纤维化及心脏胶原沉积，进而引起心肌肥厚、心肌顺应性下降，能反应心肌纤维程度和心室重构[13]。笔者认为，Gal-3不仅可作为评估心脏病预后的指标，也可作为DCM心功能损伤程度的评估指标。

Hcy目前在冠心病中研究相对透彻，认为Hcy与冠心病发生、发展密切相关，且有研究称[14]，高Hcy血症是影响心衰发展的独立预测因子,但DCM中报道相对不多。本文检测DCM患者血清Hcy水平,发现其与NYHA分级呈正相关，与LVEF呈负相关，提示血清Hcy与IMA、Gal-3一样，均可能参与DCM患者心功能障碍程度和心室重构过程，与文献报道[15]一致。Hcy是一种含硫氨基酸，其参与心脏疾病发病过程,主要与其高水平表达有关，Hcy高表达能介导氧化应激、心肌细胞外基质重塑、钙超载、促使心肌细胞自噬和凋亡等多个作用途径，以影响心肌能量代谢机制，引起电-机械收缩功能障碍,可造成心脏收缩功能异常，导致心律失常，加重心力衰竭[16]。此外,Hcy还可通过生成氧化活性物质，促进核因子-JB活化，启动趋化因子及细胞粘附分子,引起心肌细胞炎症反应，加重心肌损伤[17]。然而相关机制还需进一步研究证实。

心衰是所有心脏疾病发展的终末期,临床若早期发现心衰症状并及早干预,能帮助患者最大获益,改善其预后。血清IMA、Gal-3及Hcy均可介导心肌细胞损伤甚至凋亡，在心衰领域有一定研究，但关于上述血清生化标志物联合应用于预测DCM患者预后的诊断价值仍未见明确报道。本文研究结果中,预后不良组的血清IMA、Hcy及Gal-3水平相比预后良好组更高,初步证实上述指标与DC M患者预后有一定关联。进一步分析上述三种血清生化指标预测DCM患者预后不良的诊断价值发现，血清IMA、Hcy及Gal-3水平联合诊断DCM患者的灵敏度为81.82%，特异度为97.87%，均高于上述三者单一预测的诊断效能,表明上述三种血清生化指标联合预测DCM患者的诊断价值更高，提示联合检测可提高诊断正确率。但影响患者预后不良的具体作用机制仍有待开展体内和体外实验以作进一步深入探究。

综上所述，DCM患者血清IMA、Gal-3、Hcy与心功能损伤程度有一定相关性,且对患者预后有一定预测价值，三者联合预测的临床价值更高，可推荐为DCM临床生物标记物。