贺艳兰 雷燕霞 胡宗义

近年来，随着我国二胎政策的开放，越来越多的剖宫产瘢痕子宫产妇选择再次妊娠。瘢痕子宫再次行剖宫产时手术难度增加，手术时间较长，进而增加了麻醉风险和难度[1]。椎管内麻醉是目前临床中常用的一种镇痛方式，可有效降低产妇分娩疼痛[2]。腰硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉为常用的两种椎管内麻醉方式，本次研究中，给予瘢痕子宫剖宫产产妇腰硬联合麻醉和连续硬膜外麻醉，以探讨两种麻醉方式的优劣差异，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月-2019年10月笔者所在医院收治的行瘢痕子宫行剖宫产手术的120例产妇。纳入标准：（1）经产妇，曾行1次剖宫产分娩；（2）符合剖宫产手术指征[3]；（3）认知力和沟通能力正常；（4）ASA分级Ⅰ～Ⅱ级[4]。排除标准：（1）麻醉禁忌证；（2）麻醉药物过敏；（3）心肺疾病、肝肾功能不全；（4）有妊娠期糖尿病、高血压等妊娠期疾病。按照随机数字表法分为两组组，对照组60例，年龄23～37岁，平均（29.44±2.97）岁；产次1～3次，平均（1.31±0.14）次；孕周37～43周，平均（40.21±0.51）周。研究组60例，年龄24～38岁，平均（29.61±2.35）岁；产次1～3次，平均（1.47±0.21）次；孕周38～42周，平均（40.76±0.34）周。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理会批准，产妇及家属对本次研究均知情同意。

1.2 方法

两组患者均无术前用药，入室后开放静脉通道，麻醉前滴注300～400 ml复方氯化钠溶液（批准文号：国药准字H22023031，生产厂家：吉林省都邦药业股份有限公司；规格：500 ml），术中密切监测患者生命体征指标变化情况。

研究组患者穿刺部位为L2～3间隙，药物配方为：25%葡萄糖混合10 mg 0.75%布比卡因（批准文号：国药准字H20050403；生产厂家：珠海润都制药股份有限公司；规格剂型：10 ml：盐酸左布比卡因50 mg）稀释成5%重比重腰麻液，回抽脑脊液引流通畅，将配成的腰麻液以0.2 ml/s速度推注。拔除腰穿针后，于硬膜外腔头侧置管4 cm。平卧位，调节平面在T6～8水平。术中酌情追加2%利多卡因，5 ml/次，维持麻醉平面在T6以下。

对照组患者穿刺部位为L2～3间隙，头侧置管4 cm。先给试验剂量1.73%碳酸利多卡因[批准文号：国药准字H20059925；生产单位：海南天煌制药有限公司；规格：10 ml：173 mg（按利多卡因计算）]5 ml，观察5 min，无脊麻症状后，给予0.75%布比卡因和1.73%碳酸利多卡因混合物10 ml。控制麻醉平面在T6～8水平。术中根据手术情况酌情追加，5 ml/次。若患者术中收缩压低于基础值的30%时，均静脉给予麻黄碱（批准文号：国药准字H20033388；生产单位：浙江普洛康裕制药有限公司）5～10 mg，若发生仰卧位低血压综合征，首选左侧卧位或者旁推子宫。心率低于60次/min，即给予阿托品0.1～0.5 mg。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组麻醉起效时间、新生儿娩出时间、手术时间、麻醉效果、新生儿情况（新生儿体重及1、5 min Apgar评分）及不良反应发生情况。

麻醉效果包括镇痛、内脏牵拉反应、肌松。肌松判断标准：手提腹肌呈松软状态为肌松良好；手摸腹肌可感觉较松，但如上腹肌则感觉略紧为一般；手摸腹肌可感觉略紧，采用腹肌拉钩检测用力较大为差[5]。内脏牵拉反应判断标准：患者安静无反应为牵拉无反应；牵拉时偶感疼痛，术中存在较轻微的不适感或恶心感为一般；牵拉时有中度疼痛，术中存在明显不适或恶心为差[6]。镇痛判断标准：术中完全无痛感为镇痛良好；存在轻微、短暂疼痛为一般；中等程度疼痛或持续性疼痛为差[7]。

Apgar评分：满10分者为正常新生儿，7分以下考虑患有轻度窒息，4分以下考虑患有重度窒息。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉起效时间、新生儿娩出时间、手术时间比较

研究组麻醉起效时间、新生儿娩出时间、手术时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组麻醉起效、新生儿娩出、手术时间比较 [min，（±s）]

表1 两组麻醉起效、新生儿娩出、手术时间比较 [min，（±s）]

组别 麻醉起效时间 新生儿娩出时间 手术时间研究组（n=60） 1.62±0.15 11.54±2.69 48.63±4.19对照组（n=60） 5.81±0.71 19.54±2.47 65.13±6.88 t值 44.724 16.968 15.866 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 两组麻醉效果比较

研究组镇痛良好、无牵拉反应、肌松良好比例均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组麻醉效果比较 例（%）

2.3 两组新生儿情况比较

两组新生儿体重、1 min Apgar评分、5 min Apgar评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组新生儿情况比较 （±s）

表3 两组新生儿情况比较 （±s）

5 min Apgar评分（分）研究组（n=60） 3 349.61±335.71 9.92±0.13 9.93±0.13对照组（n=60） 3 343.17±334.83 9.93±0.54 9.95±0.25 t值 0.105 0.139 0.550 P值 0.458 0.445 0.292组别 新生儿体重（g）1 min Apgar评分（分）

2.4 两组不良反应发生情况比较

两组产妇寒战、恶心呕吐、低血压等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

近年来，瘢痕子宫再次妊娠的发生率越来越高。瘢痕子宫再次行剖宫产时麻醉以椎管内麻醉为主。腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉是临床常用的椎管内麻醉方式。连续硬膜外麻醉将局麻药注入硬膜外腔阻滞脊神经根，通过导管置入硬膜外腔分次给药而达到长时间进行麻醉的效果[8]。腰硬联合麻醉是将硬膜外和腰麻联合起来的一种麻醉方法，具有麻醉起效快、阻滞起效时间短、镇痛完善、肌松良好、最大阻滞程度高、牵拉反应轻等优点[9]。

本研究中，给予两组产妇不同的麻醉方式，结果显示，研究组麻醉起效时间、新生儿娩出时间、手术时间均短于对照组（P＜0.05）。分析原因是因为连续硬膜外麻醉极易引起局部粘连和硬膜外腔慢性炎症，甚至形成隔膜，影响麻药扩散[10]。腰硬联合麻醉术能够全面阻断骶神经副交感纤维传导过程，神经阻滞相对完善，麻醉效果更好[11]，有利于产科医生进行操作，因此新生儿娩出时间、手术时间短。

镇痛、内脏牵拉反应、肌松情况是评价麻醉效果的常用指标，患者无疼痛感、肌松良好、内脏无牵拉反应表明麻醉效果好。本研究中研究组镇痛良好、无牵拉反应、肌松良好比例均高于对照组（P＜0.05）。分析原因是因为瘢痕子宫由于硬膜外间隙可能发生瘢痕、粘连，采用硬膜外麻醉时可能影响麻醉药物扩散，导致出现阻滞平面不稳定或单侧阻滞，导致麻醉阻滞不全，影响麻醉效果[12]。而腰硬联合麻醉是硬膜外麻醉、腰麻的综合，弥补硬膜外阻滞不全的不足[13]，通过向硬膜腔注入麻醉药物，阻滞脊神经根，麻痹其支配区域，并将药物注入蛛网膜下腔，阻断部分脊神经传导功能[14]，具有镇痛性能佳、肌肉松弛效果好等优势。

Apgar评分是常用评价新生儿的指标，Apgar评分＜7分时表明新生儿可能存在严重疾病[15]。本研究中，两组产妇寒战、恶心呕吐、低血压等不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组新生儿体重及1、5 min Apgar评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结果提示，腰硬联合麻醉与连续硬膜外麻醉对新生儿均无不良影响，无严重不良反应。

综上所述，瘢痕子宫剖宫产手术中采用腰硬联合麻醉可缩短新生儿娩出时间和手术时间，麻醉起效快，镇痛及肌松效果良好，且未增加不良反应，对新生儿无不良影响。