曾 鹏，刘 忠，顾斌凯，王青松，黄旭辉，邱素清，成官迅

（1.东莞市樟木头镇石新医院放射科，广东 东莞 523000；2.北京大学深圳医院医学影像科，广东 深圳 518036）

冠心病（coronary heart disease，CHD）是指冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，和（或）冠状动脉痉挛引起的心肌缺血缺氧、坏死性心脏病[1]。冠心病的严重程度取决于硬化斑块累及部位、大小、性质和范围，早期小斑块可引起血管腔狭窄，心肌供血受限，临床出现稳定性心绞痛症状。晚期闭塞性斑块可引起远端供血的心肌细胞缺血坏死，临床出现变异性心绞痛、急性心肌梗死等急性冠状动脉综合征[2]。目前诊断冠心病的“金标准”是冠状动脉造影术，但作为有创性检查，会给患者造成一定的创伤。同时，冠状动脉造影术费用较昂贵，也不适用于手术不耐受者[3]。超声检查亦常用于冠心病的评估，但对冠心病的诊断特异性较低。多排螺旋CT（MSCT）具有成像速度快、运动伪影小的特点，结合前瞻性或回顾性心电门控技术可克服心脏搏动的影响完成心脏扫描，最后通过图像工作站后处理技术完成CT 冠状动脉重建，即CT 冠脉造影（CT-CA）和心脏成像。相比前两者，多排螺旋CT 具有无创性、价格低廉及特异性高的优势[3，4]。以往CT-CA 文献研究多侧重于冠状动脉狭窄评估[5]，较少进行心脏成像和功能测量。本文以DSA 冠脉造影（DSA-CA）和超声心动图为参考，评价CT-CA 和心脏三维成像的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年4 月～2018 年3 月东莞市樟木头镇石新医院心血管内科住院治疗的冠心病患者52 例，其中男性27 例，女性25 例，年龄45～75 岁，平均年龄（65.51±7.26）岁，治疗前全部行回顾性心电门控MSCT 心脏扫描、DSA-CA 和超声心动图检查。纳入标准：符合中华医学会心血管病学分会《2007 年冠心病诊断与治疗指南》中有关冠心病的诊断标准。排除标准：①存在冠心病以外的心脏疾病；②主动脉狭窄、肺动脉高压；③心律不齐；④碘过敏史；⑤既往有经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥史；⑥肝、肾功能不全；⑦贫血；⑧甲状腺功能亢进。

1.2 MSCT 扫描冠脉与心脏成像 CT 设备选用美国GE 660-64 排螺旋CT。检查前要求患者平静状态下心率70 次/min 以下，心率过快患者遵医嘱口服倍他乐克25～50 mg 控制心率。扫描范围从左冠状动脉窦上方1 cm 至膈下2 cm，电压120 kV，电流250 mAs，层厚0.5 mm，层距0.3 mm，准直64×0.5，螺距11.2，扫描野220 mm×220 mm，矩阵512×512。采用回顾性心电门控、对比剂追踪触发扫描方式，将感兴趣区置于升主动脉近端层面，阈值设为150 HU，即对比剂浓度达到150 HU 时自动触发扫描。对比剂采用35%碘海醇注射液。CT-CA：按照R-R 间期R 波后75%R-R 间期时相进行冠状动脉重建，层厚0.5 mm，层距0.3 mm。根据美国心脏学会对冠状动脉的解剖分类标准[5]，将冠状动脉分为15 段，本组52 例冠心病患者共有780 节段。冠状动脉狭窄度根据管腔最狭窄处及近（远）端无狭窄血管管腔位置，狭窄度（%）=（1-最狭窄处管腔直径/近端参考管腔直径）×100%；对于冠状动脉主干或分支开口处狭窄者：狭窄度（%）=（1-最狭窄处管腔直径/远端参考管腔直径）×100%。CT 心脏成像：按10%间隔重建0～90%R-R 间期原始数据，层厚2.0 mm、层间距2.0 mm 进行左心室容积重建。采用Vitrea 软件自动测量左心室功能，计算出舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积（ESV）、每搏输出量（SV）和射血分数（EF）。

1.3 DSA 冠脉造影 采用Seldinger 技术，经皮穿刺右侧股动脉成功后，插入冠状动脉造影导管，将导管送入左、右冠状动脉口，注入适量35%碘海醇注射液对比剂，用量20～30 ml，多投照体位多角度进行造影检查。冠状动脉狭窄程度评价由2 名以上心内科高级医师测量并讨论确定。

1.4 超声心动图 设备为Philips affinity50 超声诊断仪。左心室功能测量采用M 型超声，取标准左室长轴切面，采样线通过腱索水平，获得左心室波群，分别测量舒张末期及收缩末期的左心室内径，根据Teichbolz 公式[6]计算左心室容积，得出EDV、ESV、SV 及EF 测值，连续测量3 个心动周期取平均值。参照DSA-CA 为金标准，计算CT-CA 显示冠状动脉狭窄的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0 软件包进行统计分析。计量资料以（）表示，比较行配对t检验；Pearson's 法相关分析评价64-MSCT 与超声心动图EDV、ESV、SV 及EF 的差异。检验水平α=0.05。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉狭窄节段 按照美国心脏学会冠脉分类方法，本组入选的52 例冠心病患者，共分析780个冠脉节段。DSA-CA 显示狭窄节段146 个，CT-CA检出狭窄节段144 个，其中狭窄程度≤25%节段4个，26%～50%节段15 个，51%～75%节段25 个，76%～90%节段51 个，＞90%节段48 个。另外5 例LAD2合并心肌桥，2 例存在冠状动脉瘤。

2.2 CT-CA 测量冠状动脉狭窄 以DSA-CA 为金标准，CT-CA 诊断冠状动脉狭窄的敏感度为93.15%（136/146）、特异度98.67%（592/600），阳性预测值94.44%（136/144），阴性预测值98.34%（592/602）。Kappa 一致性检验中，k=0.927，P=0.000，提示CTCA 和DSA-CA 一致性较好。两者显影比较见图1。

2.3 MSCT 心脏成像 MSCT 检测的左心室功能EF、EDV、ESV 及SV 与超声心电图测量结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

图1 DSA-CA 与CT-CA 诊断冠状动脉狭窄

表1 MSCT 与超声心动图检测冠心病患者左心室功能指标比较（）

表1 MSCT 与超声心动图检测冠心病患者左心室功能指标比较（）

3 讨论

冠心病（CHD）临床可分为急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性冠脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），后者多属于稳定性冠心病。急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛（unstable angina，UA）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），病理基础为冠脉内不稳定的粥样斑块[1]。UA 具有不稳定性，可以进展为急性心肌梗死。冠心病的临床严重度或进展预后，与冠状动脉斑块的性质、分布、数量以及血管腔狭窄率有关。斑块分布于冠脉主干或近端，受累供血区范围更大，而远端斑块影响较小；斑块数量较少提示预后良好，数量密集提示预后不良；冠脉轻中度狭窄可选择内科保守治疗，而重度狭窄往往需要手术治疗。

冠心病的预后主要取决于心脏功能下降程度，后者与冠状动脉狭窄程度有关。冠状动脉狭窄度超过40%，冠状动脉血流储备开始下降，狭窄度≥75%时静息状态冠状动脉血流量明显减少，可出现供血区节段性室壁运动失调，心肌收缩功能下降。因此，冠状动脉狭窄程度和心脏功能评价对冠心病患者极为重要。以往多研究多依赖于冠脉CT 评估冠脉狭窄[7]，采用超声心动图评估心脏功能。

目前，MSCT 已经普遍运用于冠状动脉粥样硬化的临床评估，具有很高的诊断价值和操作可靠性。高速MSCT 的时间分辨力和空间分辨力有了显著提高，结合回顾性心电门控技术，患者只要一次屏气10 s 就可以完成心脏CT 成像检查[8]。MSCT 扫描后在图像工作站即可完成冠状动脉重建，准确显示冠状动脉斑块的影像特征并进行定量分析[9]。该检查方法运用多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）等技术，与冠脉造影相似，能多角度、多方位观察冠状动脉，清晰显示冠状动脉主要分支开口、形态、走行情况，狭窄节段部位，血管壁斑块分布以及管腔狭窄程度。本组病例冠心病患者CT-CA 检出冠脉狭窄节段144 个，以DSA-CA 作为参考金标准，CT-CA 诊断敏感度为93.15%、特异度98.67%，Kappa 检验提示CT-CA 和DSA-CA 测量结果一致性良好。因此，CT-CA 测量冠状动脉狭窄具有良好的诊断准确性，加上CT-CA属于无创性检查，实施简易方便，不需要主动脉导管插管，几乎无风险性。

以往CT 心脏功能成像多依赖手工描绘法测量心室腔容积变化来计算心脏功能[10，12]。随着心脏CT成像软件的改良，目前已实现软件后台自动测量。本研究先按一定间隔重建原始容积数据，再进行左心室容积重建，采用工作站Vitrea 软件即可自动计算出左心室EDV、ESV、SV 和EF 等功能指标。本文采用MSCT 与超声心动图对52 例冠心病患者的左心室功能测量结果进行比较，发现两者对EF、EDV、ESV 及SV 等测量结果基本一致。

综上所述，MSCT 心脏扫描成像可以同时完成冠状动脉狭窄程度评估和左心室功能测量，为冠心病危险分级评估提供准确信息，具有良好应用价值。