蔡 华，何菊仙，赵海霞，黄晓娟

（1.西安医学院研究生处，陕西 西安 710021；2.西北妇女儿童医院妇三科，陕西 西安 710061）

随着剖宫产率的上升，腹壁子宫内膜异位症（abdominal wall endometriosis，AWE）的发生率也逐年增加。AWE 的主要临床表现为腹壁瘢痕处结节并伴随月经周期产生疼痛，严重者可影响日常生活。手术切除是当前治疗腹壁子宫内膜异位症最常见的方式之一[1]。随着微创技术的发展，高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）已用于治疗各种妇科实体性肿瘤[2]，治疗AWE 的前期临床实践也取得了较好的疗效。但HIFU 也存在病灶消融不全、残余病灶再生长等缺陷，还需要更多的临床研究为其有效性及安全性提供有力的证据。本研究回顾性分析我院行HIFU 与手术切除治疗AWE 患者的临床资料，旨在探讨HIFU 治疗AWE 的疗效，为临床治疗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年6 月～2019 年6月西北妇女儿童医院收治的59 例AWE 患者临床资料，根据治疗方式的不同分为HIFU 组（29 例）和手术组（30 例）。HIFU 组年龄24～40 岁，平均年龄（32.72±3.60）岁；末次剖宫产距离发病的时间（潜伏期）为1～84 个月，平均潜伏期为（39.34±21.38）个月；治疗前VAS 评分4～7 分，VAS 评分平均（5.38±0.90）分；治疗前病灶直径4～39 mm，平均直径为（23.02±8.58）mm。手术组年龄26～46 岁，平均年龄（32.90±4.49）岁；潜伏期为1～121 个月，平均潜伏期为（31.72±26.86）月；治疗前VAS 评分4～7 分，平均为（5.20±0.81）分；治疗前病灶直径9～50 mm，平均直径为（25.62±12.26）mm。两组年龄、发病潜伏期、术前VAS、病灶大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①术前根据既往剖宫产史、周期性疼痛及手术疤痕附近的结节典型三联征诊断[3]，术后病理检查确诊为AWE；②年龄20～50 岁；③未绝经女性患者；④术后有条件门诊或电话随访者。排除标准：①合并子宫腺肌症者；②患有心肝肾等重要脏器病变者；③合并精神疾患无法配合检查者。

1.3 方法 HIFU 组采用重庆海扶技术有限公司生产的高强度聚焦超声治疗仪（型号：JC200）进行治疗，以系统机载超声进行AWE 病区定位并确定病灶范围，采用探头焦点对病灶区域进行逐层消融，所有患者均接受聚焦超声消融治疗1 次。手术组接受AWE病灶切除术，术中切除范围至少达周围正常组织1 cm 处，术后切除标本送病理检查。

1.4 观察指标 分析HIFU 治疗情况，比较两组手术时间、术中出血量、术中伤及肌肉层、住院总天数、术后住院天数、手术前后病灶直径变化、疼痛评分、药物干预率、并发症及复发情况。①疼痛评分使用视觉模拟评分（VAS）表量化患者术后病灶疼痛程度，患者根据主观疼痛程度勾选分数，总分10 分，分数越低代表疼痛程度越轻，若周期性疼痛逐渐减轻或消失为治疗有效；②病灶直径变化使用彩色多普勒超声仪（灵增商贸有限公司；型号：Voluson E8）测量病灶最大直径，若治疗后病灶逐渐缩小或消失为有效。HIFU 治疗过程中超声图像的灰度变化评估消融效果；③治疗后并发症及复发情况：术后记录患者的不适症状及相关并发症；术后随访6 个月，比较两组的复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件分析本研究相关资料，计数资料使用[n（%）]表示，组间比较用χ2检验，单组频数小于1 者采用Fisher 精确检验；计量资料用（）表示，并采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HIFU 组治疗情况 HIFU 组29 例患者均顺利完成治疗，消融辐照总时间为（453.04±191.03）s，治疗功率为（116.79±61.51）W，治疗总能量为（50831.79±25861.18）J。治疗后有27 例患者（93.10%）出现团块状灰度变化，2 例患者出现整体灰度变化。

2.2 两组治疗相关指标比较 HIFU 消融术中无出血量及肌肉层损伤，与手术组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；HIFU 组手术时间长于手术组，住院总天数及术后住院时间均短于手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.3 两组病灶大小及VAS 评分比较 术后无失访病例。HIFU 组术后所有患者病灶直径逐渐缩小，且下一个月经周期腹壁疼痛症状均得到有效缓解，未发现远期并发症；HIFU 消融后6 个月病灶平均直径相比于术前缩小77.63%，其中3 例患者于术后6 个月内病灶完全消失。治疗后两组VAS 评分较治疗前降低（P＜0.05），组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HIFU 组术后6 个月的病灶直径大于手术组（P＜0.05），见表2。

表1 两组治疗相关指标比较[，n（%）]

表1 两组治疗相关指标比较[，n（%）]

注：*采用Fisher 精确检验

表2 两组病灶大小及VAS 评分比较（）

表2 两组病灶大小及VAS 评分比较（）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05

2.4 术后药物干预率、并发症及复发情况比较 手术组术后24 h 内有2 例患者出现发热，6 例出现尿道口疼痛不适，经对症治疗后好转；1 例患者术后切口感染，经抗感染、换药治疗10 d 后痊愈，复发1 例。HIFU 组治疗后的药物干预患者为2 例（6.90%）低于手术组9（30.00%）（χ2=4.923，P＜0.05）。HIFU 组未发生并发生，总发生率低于手术组的9（30.00%）（P=1.000），HIFU 组复发率0 低于手术组1（3.33%），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

AWE 多发于曾行剖宫产术的育龄期妇女，其发生率为0.03%～3.5%[4]，手术切除是当前标准的治疗方式。随着患者治疗需求的改变，HIFU 因其微创、无失血等优点，近年来已成为该领域关注的热点。HIFU消融的机制是将体外的低强度超声聚焦于体内病灶组织，并使聚焦点的超声强度增加1000 倍，瞬间产生高温，使组织凝固性坏死[2]。良好的声通道是HIFU消融过程中能量聚集并产生生物学焦域的前提。AWE 病灶位于皮下脂肪、肌肉及筋膜层，其位置表浅且无阻物遮挡，可在治疗过程中达到有效消融[5]。

AWE 属于雌孕激素依赖性疾病[6]，异位的子宫内膜组织与宫腔内膜相似，具有雌、孕激素受体并随着卵巢激素发生变化，因此，AWE 患者腹壁包块及疼痛症状通常随月经周期出现，而病情严重者可表现为与月经不相关的持续性疼痛。本研究中59 例患者均因“腹壁包块疼痛”而就诊，其中3 例出现无规律的持续性疼痛，影响患者的生活质量。术后6个月VAS 较术前减小（P＜0.05），表明HIFU 消融的疗效确切，虽然病灶在短时间内仍然存在，但由于组织的凝固性坏死，疼痛症状可得到明显的改善。在病灶缩小方面，HIFU 消融术后6 个月病灶缩小率达77.63%，其中3 例于术后6 个月内病灶完全消失，可见HIFU 消融后随着周围组织的吸收，病灶可逐渐缩小直至消失。

目前临床上对于AWE 的诊断主要依靠临床症状和超声检查，对于复发者应及早干预以减少患者的痛苦。就复发率来看，本研究手术组复发率为3.33%，与文献报道的3.7%～6.2%术后复发率结果相当[7-9]。其复发原因可能是术中所见病灶包块与周围正常组织界限不清，术中可能残留部分微小病灶，亦或AWE 病灶为多中心性随潜伏期延长而逐渐发病[10]。HIFU 组术后无复发病例，原因可能是HIFU 消融使病灶发生凝固性坏死而失去活性，从而减少了术后病灶部位的复发。术后药物治疗是子宫内膜异位症的复发保护因素[6]，HIFU 组术后药物干预率低于手术组（P＜0.05），但术后药物干预是否能够有效降低复发仍需更长时间的跟踪随访。由此可见，HIFU 治疗AWE 的局部疗效确切，有助于减少复发的风险，可能进一步减少药物干预带来的费用。本研究中1 例复发患者为外院2 次AWE 病灶切除术后复发，第3 次于我院手术治疗后12 个月疼痛复发，应严密随访，观察疾病变化。

此外，手术组术后并发症高于HIFU 组（P＜0.05），可能与手术组术中组织暴露增加感染几率有关[11]，本研究手术组术后发热、感染等不良反应发生可能与术中伤及或离断腹壁肌肉组织有关。有研究显示[12，13]，HIFU 消融治疗AWE 的主要不良反应为治疗区疼痛，并可通过术中镇静药物及仪器操作的调节改善症状。本研究中HIFU 组并发症较少，可能与超声消融过程中实时监测使其精准定位，加之病灶声通道表浅有关。

综上所述，HIFU 治疗腹壁子宫内膜异位症的疗效确切，与手术治疗相比，HIFU 保持了腹壁皮肤及肌肉筋膜组织的完整性，无失血，并发症较少，术后恢复时间短，值得临床应用。