康宁 周永慧 陈鸿志 赵婷婷 苗立云 黄妹 童静植 邱玉英 蔡后荣 李燕

南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科210008

乳糜胸是一种淋巴液积聚在胸膜腔的疾病，通常是由各种原因引起胸导管堵塞或破损所致[1]。作为胸腔积液的一种，患者多有胸闷、咳嗽、气急等表现。乳糜胸根据病史可分为创伤性和非创伤性。随着胸腔手术操作的开展，创伤性乳糜胸在临床上更为多见，而非创伤性乳糜胸相对少见[2]。非创伤性乳糜胸病因复杂多样，临床容易误诊，现对其临床表现特点、诊断治疗经过进行分析总结，并对相关文献进行复习。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则，因该研究为匿名回顾性资料分析，知情同意被豁免。

1 病例资料

病例1。患者女，19岁。因 “反复胸闷气喘4个月”于2007年11月24日入院。患者入院4个月前无明显诱因出现胸闷、气喘，活动后加剧，无发热，无咳嗽、咳痰，至附近医院查胸部CT 提示：右肺上叶后段结核可能，右肺间质性病变待定，右肺水肿征象，左侧大量胸腔积液伴左肺膨胀不全，纵隔积液，心包积液，右侧少量胸水、腹水。行胸腔穿刺抽液，胸水检查示：乳糜定性阳性(+++)，总蛋白24.2 g/L，乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase，LDH)88 U/L，李凡他-粘蛋白阳性(++)，WBC 730×106/L，中性粒细胞百分比18%，淋巴细胞百分比78%，给予多次胸穿抽液及抗感染 (左氧氟沙星)、正规四联试验性抗结核治疗，病情无明显缓解。后为进一步诊治，患者至南京大学医学院附属鼓楼医院门诊就诊，收住呼吸与危重症医学科。既往史、个人史、家族史等无特殊。入院查体：浅表淋巴结无肿大，气管偏右，左侧胸廓饱满，语颤减弱，左肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心腹 (-)，左颈部可及一枚鸽蛋大小淋巴结，右侧颈部可及数枚米粒大小淋巴结，双侧腹股沟可及数枚米粒大小淋巴结，右侧腹股沟一枚淋巴结黄豆大小，活动可。入院后院复查胸部CT 示：右肺间质性改变，左侧大量心包积液并左肺膨胀不全，心包积液、纵隔积液 (图1)。行左侧胸腔穿刺置管引流术，引流暗红色乳糜样液体，胸水常规示细胞计数0.6×109/L、单叶核60%、分叶核40%、蛋白定性阳性；胸水生化示LDH 151 U/L、总蛋白44.1 g/L、腺苷脱氨酶10.9 U/L；胸水γ-干扰素在正常范围；胸水细菌培养(-)；胸水抗酸杆菌(-)；胸水癌胚抗原不高；胸水乳糜试验 (+)；3次胸水涂片内未找到癌细胞。血常规示WBC 7.8×109/L，中性粒细胞百分比85.2%，血红蛋白112 g/L，血小板计数320×109/L。生化全套示总蛋白52.9 g/L，白蛋白31.3 g/L，H-胆固醇0.68 mmol/L，L-胆固醇1.84 mmol/L，载脂蛋白AI 0.84 g/L，载脂蛋白B 0.57 g/L，余基本正常。尿常规示尿胆红素(+)，尿比重大于1.030。免疫常规示补体C 30.77 g/L，余基本正常。大便常规、尿乳糜试验、自身抗体、类风湿因子、ESR 无异常。血淋巴细胞亚群计数示CD3+细胞66%，CD19+细胞8%，CD3+CD4+细胞17%，CD3+CD8+细胞42%，自然杀伤细胞23%。血肺癌三项示神经元特异性烯醇化酶19.91μg/L、CYFRA21-1、癌胚抗原在正常范围；PPD 皮试阴性；常规心电图示窦性心动过速，心率118次/min，T 波低平。彩超检查示：肝胆胰脾、双肾、双输尿管、双侧肾上腺、子宫附件均正常，腹主动脉周围未见肿大淋巴结。心脏彩超示中量心包积液，不能定位穿刺抽液，左心室射血分数60%。颈部淋巴结穿刺涂片见大量中性粒细胞，未见明确肿瘤细胞，后肿大淋巴结自行消失。2007年12月17日行支气管镜检查示：左肺下叶管腔稍狭窄，黏膜肥厚，左上叶开口尖后段、前段、上舌段、下舌段开口狭窄；左肺下叶背段、内前基底段、外基底段、后基底段开口明显狭窄，黏膜肥厚，腔内见多量分泌物；右侧气管支气管未见狭窄，有黏膜充血表现。左主支气管活检提示黏膜慢性炎。2007年12月27日行CT 引导下经皮肺穿刺，病理示肺泡隔少量炎症细胞浸润，纤维组织增生较明显。免疫组织化学示Actin 弥漫散在(+)，D2-40 (+)，CD34 (+)，TTF1 散 在(+)。行MRI淋巴管成像示：左侧腋窝、颈部、纵隔淋巴管扩张及胸导管扩张 (图2)。下肢淋巴核素扫描结果示胸腔未见放射性核素显像影，双下肢淋巴回流未见异常。临床诊断为胸部淋巴管畸形(卡波西样淋巴管瘤病?)，建议患者行胸导管结扎术，患者因经济原因拒绝并自动出院。后患者因胸闷气喘反复，于2008年11月2日再次入住我科。查血脑钠肽、甲功三项、甲胎蛋白正常。行心脏彩超示大量心包积液、舒张期右室壁塌陷，三尖瓣轻度反流，左心室射血分数61%。行心包穿刺抽液，引流大量血性积液，心包积液检查示，WBC 1.6×109/L，中性粒细胞百分比23%，淋巴细胞百分比67%；LDH 172 U/L，总蛋白58.1 g/L，腺苷脱氨酶9.8 U/L；癌胚抗原、甲胎蛋白、神经元特异性烯醇化酶、CA199、CA50 均不高；乳糜试验(+)；心包积液找抗酸杆菌阴性；心包积液内未找到癌细胞。2008年11月18日行全身淋巴核素显像，左右下肢、腹腔及胸腔淋巴回流未见异常。2008年11月12日行MRI淋巴管成像，示左侧腋窝、纵隔淋巴管扩张及胸导管扩张，两肺间质病变，双侧胸腔积液，左侧包裹。为改善症状，建议患者行胸导管结扎术，患者因经济原因拒绝并自动出院，后患者失访。

病例2。患者男，63 岁。因 “咳嗽咳痰2 月余，加重伴咯血10余天”于2015年3月27日入院。患者2月余前无诱因下出现咳嗽，咳中量白黏痰，伴胸闷，轻度活动即有憋喘感，休息可好转，无发热，当地医院行胸部CT 平扫示纵隔占位。遂至南京大学医学院附属鼓楼医院门诊就诊，行胸部平扫+增强CT 示：纵隔 (弥漫)、胸腹主动脉周围多发囊性占位，纵隔边缘肺组织膨胀不全，肺门处支气管血管束增粗，两肺可见磨玻璃样渗出影，肝脏、脾脏多发低密度影 (图2)。遂收住我院呼吸与危重症医学科。既往史、个人史、家族史等无特殊。查体：浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心浊音界增宽，心音低钝。入院完善血常规：WBC 3.6×109/L，余正常；凝血：D-二聚体12.82 mg/L，余无异常；血生化：谷丙转氨酶74.1 U/L，谷草转氨酶41.9 U/L，白蛋白34.7 g/L；脑钠肽正常；头颅MRI平扫+增强、骨ECT 均未及异常；行B超引导下纵隔囊腔穿刺抽液，抽出淡血性混浊液体，静置可分层，下层泛白，囊液送检结果示血常规：有核细胞计数2 160.0×106/L，淋巴细胞比率95%，淋巴细胞计数2 052×106/L，蛋白定性阳性；血生化：乳酸脱氢酶85 U/L，总蛋白41.1 g/L，白蛋白28.7 g/L；于不同部位抽液送检2次，乳糜试验均提示阳性。行电子支气管镜检查见各管腔通畅，黏膜光滑，未见出血、新生物，检查过程中见较多白色黏痰。结合患者胸部影像学特点及胸水检查结果，诊断为淋巴管畸形 (广泛性淋巴管畸形)。后至北京某医院进一步诊治，行直接淋巴管造影术，术中见左髂及腹膜后淋巴管结构紊乱、扩张，呈多个囊样，大量造影剂滞留其中，上行速度极其缓慢，至腰2水平未见造影剂上行。胸导管MRI及B超均提示胸导管出口区回流受阻，乳糜反流。后于2015年5月5日全身麻醉下行胸导管检查，并行胸导管末端粘连松解+左锁骨上窝淋巴管瘤切除术(左侧病灶较弥漫)，手术过程顺利，术后症状稍缓解后出院。1 个月后患者活动后气喘再次加重，行胸部CT 见左侧大量胸腔积液，胸腔后部可见液液分层，考虑纵隔淋巴管瘤破入胸腔，再次收住我院。住院期间予持续胸腔引流，每天约800 ml暗血性乳糜样胸水，同时患者出现血红蛋白的进行性下降(入院时75 g/L，1 周后下降至57 g/L)，白蛋白明显下降 (最低至28.7 g/L)。给予禁食、静脉营养支持及输血等对症支持治疗。症状平稳后再至北京某医院治疗。后电话随访得知患者出院约1个月后去世。

图1 3例非创伤性乳糜胸患者的胸部CT 表现 A：例1患者小叶间隔明显增厚，支气管血管束增粗；B：例1患者纵隔囊性占位伴左侧胸腔积液；C：例2患者纵隔多发软组织影；D：例2患者腹主动脉旁多发囊性占位，未见强化；E：例3患者入院时胸部CT 表现；F：例3患者出院1个月后胸部CT 表现

图2 例1非创伤性乳糜胸患者MRI淋巴管成像 A：横断位；B：冠状位

病例3。患者男，57岁，因 “胸闷胸痛10 d”于2019年11月25日入院。患者10 d前无明显诱因出现右侧胸痛伴胸闷，无咯血、盗汗，无明显畏寒、发热，稍咳嗽，无明显咳痰，就诊于当地医院，査胸部CT：右肺渗出、实变，两侧胸腔积液，右侧为著并多发包裹改变，心脏增大；CT 肺动脉成像未见明显异常。脑钠肽241 ng/L，TnI 0.02μg/L，降钙素原9.1μg/L：肺肿瘤五项未见明显异常。C-反应蛋白 (C-reactive protein，CRP)378.86 mg/L。当地医院诊断 “右侧肺炎、右侧胸腔积液”，给予哌拉西林他唑巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染治疗，患者自觉胸闷较前稍好转，但仍有右侧胸痛，复査降钙素原1.08μg/L，CRP 161.71 mg/L。患者为进一步诊治至南京大学医学院附属鼓楼医院呼吸与危重症医学科门诊就诊并收治入院。既往有高血压病、2 型糖尿病、痛风病史，余既往史、个人史、家族史无特殊。入院査体：浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，右肺可闻及湿性啰音，心、腹 (-)。入院后完善以下检査。血常规：WBC 19.1×109/L中性粒细胞百分比86%，淋巴细胞百分比8.3%，血红蛋白98 g/L，血小板计数700×109/L。结核抗体、G 试验、GM 试验、呼吸道感染病原体Ig M抗体均阴性。ESR 121 mm/h。尿常规：尿蛋白(++)，尿葡萄糖(+++)，尿胆原(+)，尿潜血(+)。生化全套+免疫常规+心肌酶：谷丙转氨酶10.8 U/L，谷草转氨酶10.6 U/L，乳酸脱氢酶207 U/L，总蛋白61.0 g/L，白蛋白24.9 g/L，葡萄糖11.37 mmol/L，肌酐119μmol/L，L-胆固醇1.34 mmol/U， 总 钙2.17 mmol/L， 钾4.37 mmol/L，钠134.4 mmol/L，尿酸246μmol/L，CRP 76.4 mg/L，Ig E 430 I U/ml，降 钙 素 原0.207μg/L。肿瘤指标示非小细胞肺癌相关抗原21-1 3.49μg/L。血淋巴细胞亚群计数CD3+CD4+细胞0.728×109/L，CD3+CD8+细胞0.366×109/L。自身抗体+抗中性粒细胞浆抗体：抗Ro-52 抗体(±)，余均(-)。胸部平扫CT 提示：右肺炎症伴局部实变，建议治疗后复査；左肺少量渗出；双侧胸腔积液，右侧包裹性积液 (图1)。心脏彩超示左室心肌稍增厚二尖瓣、三尖瓣轻度反流。给予亚胺培南联合左氧氟沙星抗感染及控制血糖等对症治疗。行胸腔穿刺，引流出乳白色乳糜样液体，行胸水肿瘤指标未见异常；胸水常规：蛋白定性(+)，有核细胞计数809 400.0×106/L，淋巴细胞比率98%；中性粒细胞比率2%；胸水生化乳酸脱氢酶33 791 U/L，总蛋白38.7 g/L，白蛋白18.9 g/L，腺苷脱氨酶218.2 U/L；胸水抗酸杆菌涂片(-)，胸水γ-干扰素4.9 ng/L，乳糜试验(+)。行MRI胸部淋巴管成像未见淋巴管畸形及破损表现。临床诊断为乳糜胸，考虑与肺部感染相关。给予低脂饮食、继续抗感染治疗。11月29日复查血常规：WBC 10.9×109/L，中性粒细胞百分率84.1%，血红蛋白89 g/L，血小板748×109/L，降钙素原0.086μg/L，生化全套：总蛋白62.2 g/L，白蛋白27.3 g/L，葡萄糖9.90 mmol/L，肌酐125μmol/L，总钙2.04 mmol/L，钾4.10 mmol/L，CRP 44.6 mg/L。给予静脉加用白蛋白，2019 年12月11 日复查胸部CT 示右侧胸腔积液较前吸收，复査炎症指标较前改善，患者胸痛胸闷症状亦好转后出院。2020年1月6日复查胸部CT 示右侧胸腔积液较前进一步吸收好转(图1)。

2 文献复习

以“乳糜胸”为关键词，搜索到1 614条结果(截至2020 年3 月11 日，下同)，其中篇名包含“术 后”626 条； 以 “chylothorax” 为 题 在Pub Med搜索，共有2 274条结果。在CNKI 以“淋巴管瘤”加 “乳糜胸”和 “淋巴管畸形”加“乳 糜 胸” 为 关 键 词 在 CNKI 上 搜 索 并 以“ly mphatic malf or mations”AND “chylothorax”

及“ly mphangio matosis”AND “chylothorax”在Pub Med进行搜索并筛选，共找到8篇9例淋巴管畸形合并乳糜胸的案例 (表1)。在CNKI以 “感染”加 “乳糜胸”进行搜索，在Pub Med 以“inf ection”AND “chylot horax”进行搜索，剔除结核及寄生虫后，共收集到3 篇相关的案例(表2)。

3 讨论

乳糜胸是各种原因导致淋巴液积聚在胸膜腔的疾病，作为胸腔积液的一种，患者多有胸闷、咳嗽、气急等表现。乳糜胸的病因可根据病史分为创伤性和非创伤性两种，创伤性包括外伤和手术两大类，而自发性非创伤性乳糜胸的病因则更加复杂多样，总结相关文献归纳为：先天性、肿瘤、感染、淋巴管疾病、系统性疾病、漏出性疾病及药物(表3)[2，14]。本报道中前两例经诊断均考虑为淋巴管畸形，过去又称为淋巴管瘤病[15]，为先天胚胎发育时期淋巴管道发育异常所致，但也有研究提示可能与基因突变相关，如SOX-18、FOX-C2、VEGF-C等，此外也可能因各种原因引起淋巴管损伤，淋巴液淤积所继发[16]。该病不常见，在成人中更为罕见。淋巴管畸形可累及单一或多个器官，以头颈部多见[16]，累及胸部时则称为胸淋巴管畸形。当其破损时，流出的淋巴液集聚在胸膜腔形成了乳糜胸，本文中例1、例2均以咳嗽喘憋等胸腔积液症状为首发表现，搜集到的病例亦在病初即有胸腔积液相关症状，提示该类乳糜胸通常以胸腔积液相关症状为首发表现，相比较其他类型的乳糜胸无其他特异性的症状。本文中另一例为非结核感染相关乳糜胸。本例以胸闷胸痛为首发症状，无明确外伤、胸部手术病史，影像学表现为肺实变、渗出、胸膜腔积液，结核相关指标均为阴性，不支持结核；降钙素原、CRP、ESR 等感染指标明显升高，提示肺部感染诊断基本明确，胸腔穿刺后胸腔积液呈乳糜状，实验室检查提示为真性乳糜胸，按肺部感染治疗后患者胸腔积液明显好转，均提示该例乳糜胸感染相关可能性大。后续MRI淋巴管造影排除了其他原因，亦进一步支持该论断。感染相关乳糜胸以结核性更为多见，非结核性相对少见[14]，提示乳糜胸原因的筛查中结核为一项重要指标，但其他形式的感染也存在一定可能。在Doerr等[17]及徐凯峰等[14]的大样本研究中，恶性肿瘤相关的乳糜胸不是十分常见，其中以淋巴瘤为多见；在淋巴管疾病中则以淋巴管平滑肌瘤多见；系统性疾病与漏出性疾病两类相对较少。

表1 淋巴管畸形所致乳糜胸案例

表2 非结核感染所致乳糜胸案例

表3 非创伤性乳糜胸的可能病因

乳糜胸的诊断依靠胸腔穿刺。典型的乳糜液表现为乳白色液体，但据国内外不同样本的统计，超过一半的乳糜液外观呈浆液性或血性[14，17]。本文中有2例为血性，1例为乳白色，结合搜集到的病例也支持这一观点。乳糜胸行胸水常规检查时可见淋巴细胞占细胞总数的比例＞50%，蛋白多为20～30 g/L，胸水/血清总蛋白比＞0.50，同时LDH浓度＜160 IU/L，但在合并某些疾病如心力衰竭、肝硬化时，LDH 往往不能符合这一标准。对于淋巴液的进一步分析可知淋巴液常存在有大量脂肪和乳糜微粒，研究显示当甘油三酯＞1.1 g/L 时非乳糜胸的概率＜1%，而＜500 mg/L 时乳糜胸的概率＜5%；脂蛋白电泳被公认为是诊断乳糜性积液的金标准[1]，但目前临床上更多使用乳糜试验来替代，其阳性率可达到89.1%[14]；对于临床怀疑有乳糜性浆膜腔积液，而乳糜试验阴性者，则需要检查积液中甘油三酯水平来协助诊断，该项检查阳性率可达80.6%[14]。上述3例乳糜试验均阳性，故确诊为乳糜胸。

不同于创伤性乳糜胸有相对明确的病史，非创伤性乳糜胸病因诊断相对困难。传统的胸部X 线对于乳糜胸的诊断意义不大，而CT 在某些原因导致的乳糜胸(如腹膜后淋巴结肿大及淋巴管畸形)有一定的诊断价值，比如对于卡波西样淋巴管瘤病，胸部高分辨率CT 可见因淋巴管扩张而导致的小叶间隔增厚，在纵隔、脊柱旁或腹膜后区域可有明显的软组织成分。在CT 或X 线上亦常见到骨骼受累[18]。但在更多的情况下则需要运用淋巴管造影或MRI淋巴管成像明确病因。有研究表明63%的患者可以通过淋巴管造影明确病因[1]。本文例2，CT 提示多发软组织病变，通过直接淋巴管造影明确了病因。某些特殊的病因如例1中提到的淋巴管畸形，尚可通过病理免疫组织化学检查进一步明确及分型，例如广泛性淋巴管畸形的特征性检查结果为：D2-40、CD31 阳性，H MB-45 阴性[19]，而卡波西样淋巴管瘤病可见CD31、CD34、KI67、HHF35、α-SMA、Des min、Collagen Ⅳ、PCNA、WT1等阳性[19]。内科常规活检方式为经支气管镜肺活检术或CT 引导下经皮肺穿刺活检。而这类活检也存在一定失败可能，这时寻求外科协助电视辅助胸腔镜肺活检也是一个有效的方案。但行该类活检操作通常需要肺功能尚可、无肺动脉高压及不依赖氧疗的非高龄患者[20]。例1通过MRI淋巴管成像明确了肺淋巴管畸形的诊断，同时结合免疫组织化学及特异型的影像表现高度怀疑卡波西样淋巴管瘤的可能，所以相关的免疫组织化学结果值得关注。例3通过MRI淋巴管成像排除了淋巴管病变的可能。在临床实践过程有报道显示造影不单只有诊断作用，对于乳糜胸本身也有一定治疗作用[21]，且并未看到淋巴管造影带来的特异性的淋巴管相关的不良反应。

乳糜胸的治疗可分为手术治疗和非手术的保守治疗。保守治疗的原则是减少乳糜液的产生，等待淋巴管的自发闭合。当淋巴液产生量较少 (＜500 ml)时可采取保守治疗[1]，如采取中链脂肪酸为主的饮食管理[18]。生长抑素和生长抑素类似物可抑制淋巴液分泌。一些新的拟交感神经药物如依替福林等，因其对于平滑肌的收缩作用也可促使淋巴管破损缩小或封闭。保守治疗的另一个方向是形成药物性胸膜炎封闭胸膜腔，有报道显示四环素、二甲胺四环素、博莱霉素、OK-432、聚维酮碘及滑石粉有一定作用[1]。同时，积极控制原发病非常重要，有报道淋巴管畸形的患者化疗和放疗效果良好[16]，本文的例3在通过积极控制感染和常规保守治疗后乳糜胸得到了很好的控制。手术治疗则以直接封闭乳糜漏的位置为主，在乳糜液生成量大或保守治疗无效的情况下应用，主要包括胸导管结扎和胸膜固定术。胸腔镜下胸导管结扎术逐渐成为首选。在上述方法无效时也可选择胸腹膜分流或胸膜静脉分流[1]。对于存在外科治疗指征的病例需要及时外科治疗，否则会对患者的营养和免疫系统造成进一步损害。在本文及搜集到的案例中，淋巴管畸形所致的乳糜胸比感染相关的乳糜胸预后相对较差，提示乳糜胸的预后与原发病的严重程度可能相关，淋巴管瘤相关的乳糜胸大多需要外科治疗，提示这类乳糜胸更早的寻求外科处理可能会改善预后。

综上，非创伤性乳糜胸不常见，乳糜液的外观不完全是传统意义上的乳糜样，故在胸水常规及生化中出现：淋巴细胞占细胞总数的比例＞50%，蛋白多为20～30 g/L，胸水/血清总蛋白比＞0.50，即便胸水不呈乳糜状也需要警惕乳糜胸的可能。导致乳糜胸的病因复杂多样，不同病因对于乳糜胸预后似乎存在差异，因此乳糜胸一经确诊，有必要进一步明确病因，其中不同形式淋巴管成像或显影是值得推荐的，而活检病理及免疫组织化学结果对于诊断也有一定帮助。治疗方法需根据患者的实际情况选择药物或手术治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突