赵玉达 张楠 杨连君 马洪明 罗凌飞 司晓辉 王洪武

1应急总医院肿瘤内科，北京100028；2应急总医院病理科，北京100028

随着低剂量螺旋CT 的临床广泛使用，肺部占位性病变的发现率越来越高，尽早明确肺部占位性病变的性质，对进一步的诊疗具有显著的临床价值[1]。目前，临床上对肺部占位性病变的诊断主要采用经皮肺穿刺活检、支气管镜检查以及外科手术等。相对来说，经皮肺穿刺活检术尤其CT 引导下的操作从临床诊断、费用等方面具有自身优势[2-3]。本文回顾性分析CT 引导下经皮肺穿刺活检的诊断准确率及并发症发生情况，证实其在临床诊断中的重要价值。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取应急总医院2016 年1 月至2019年4月收住入院的134 例肺部占位患者。其中男88例，女46例；年龄 (63.1±11.9)岁，年龄范围为25～88岁；病灶长径(3.35±2.00)c m，病灶长径范围为0.80～9.90 c m。根据病灶在CT影像上的位置，确定肺段及段以上支气管的病灶为中央型，余为外周型，可见中央型占位51例，周围型占位83例。入组患者穿刺前均完善增强CT、心电图、凝血等相关检查。本研究纳入患者均报应急总医院伦理委员会审批通过 (K18-13)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 入组病例穿刺前均常规行胸部平扫及增强CT 检查，初步确定穿刺路径，了解肺部血管走行。穿刺均采用西门子64排螺旋CT 扫描，穿刺针采用18 G/15 c m 同轴套管穿刺针。操作步骤：(1)术前患者禁食水6 h，术前10 min给予口服阿桔片及止血酶2 U 肌注；(2)CT 扫描床上协助患者摆好体位，吸氧，心电监护，根据病灶位置及患者情况采取仰卧位、俯卧位或者斜卧位，训练呼吸，嘱患者扫描及穿刺时适度屏气且幅度一致，根据既往胸部CT 结果贴自制光栅定位； (3)以5 mm层厚对活检部位进行扫描，确定最佳进针路径，根据需要调整光栅并进行病灶定位，做好标记；(4)测试同轴套管穿刺针，根据病灶位置及大小选择合适档位，对穿刺部位进行铺巾消毒，2%利多卡因局部麻醉，持套管针根据设定角度及深度进针；(5)再次扫描确定套管针位置准确，经套管插入穿刺针，贴合后扣动扳机，切割活检组织，拔针后迅速封闭套管针，根据活检组织数量考虑行1～4针穿刺，组织及时经固定液固定送检病理；(6)再次行全肺CT 扫描，明确是否有气胸、肺内出血等并发症出现，根据并发症严重程度予吸氧、止血、抽气及置管引流等；(7)患者返回病房后绝对卧床6 h以上，吸氧，心电监护，密切监测生命体征变化，及时对症处理，次日复查胸片，警惕迟发性气胸可能。

1.3 结果判读 病理结果由两名副主任医师以上级别的病理科医师进行确认。活检结果评估标准为真阳性：穿刺结果为恶性病变，通过手术标本或者气管镜下活检证实为恶性病变；经抗肿瘤治疗后病灶出现缩小、增大或者发生远处转移者；其他部位肿瘤活检组织学与肺部活检结果一致。假阳性：活检结果为恶性病变，手术标本为良性病变。真阴性：活检结果为良性病变，手术标本证实为良性病变；未治疗或者经抗生素等非抗肿瘤治疗后病灶缩小或者消失。假阴性：活检结果为良性病变，经其他手段(手术、气管镜及随访等)证实为恶性病变。诊断不明确：后续随访过程中患者未进一步诊疗且病灶未出现明显变化者。真阳性、真阴性结果为诊断明确，假阳性、假阴性及诊断不明确为诊断失败。

1.4 统计学分析 本次研究结果采用SPSS 20.0版本进行统计学分析，计量资料以x-±s 表示，组间比较采用t 检验。计数资料采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理检查结果 所有入组患者均顺利完成穿刺并行病理学检查。在134例患者中，共有121例患者通过经皮肺穿刺活检诊断明确(真阳性+真阴性)，诊断准确率为90.30%，其中恶性病变95例(占诊断明确的78.51%)，良性病变26例(占诊断明确的21.49%)。诊断失败的患者经过随访，后续再行气管镜等检查，明确病理类型为鳞癌7例，腺癌3例，转移癌1例；2例目前仍未能明确诊断。见表1。

2.2 并发症 入组病例并发症总发生率为32.09%，20例(14.9%)发生肺出血 (表现为肺内局部出血及少量咯血)的；27例 (20.15%)发生气胸，其中7例(25.9%)行置管引流。所有并发症均在对症处理后缓解，未见如大咯血、空气栓塞等严重并发症。

表1 134例行CT 引导下经皮肺穿刺活检术肺部占位患者的病理学检查结果

2.3 不同变量与确诊率相关性分析 本次临床研究中将穿刺病灶长径分为＜1.5 c m、1.5～5.0 c m及＞5.0 c m 共3 组，确诊率分别为69.2%、93.9%及87.0%，3组确诊率比较差异有统计学意义(χ2=6.348，P =0.042)。同时3组确诊率两两比较，＜1.5 c m 组与1.5～5.0 c m 组间差异有统计学意义 (χ2=6.018，P =0.014)，＜1.5 c m组和＞5.0 c m 组、1.5～5.0 c m 组和＞5.0 c m 组间差异均无统计学意义(χ2=1.607、1.132，P =0.205、0.287)。性别、年龄、病灶位置、穿刺体位和针道深度与确诊率无关 (P 值均＞0.05)。见表2。

2.4 并发症相关因素分析 本研究分析活检术后气胸和肺出血与性别、年龄、病灶位置、病灶长径、穿刺体位以及针道深度的相关性。结果显示，气胸与针道深度有关 (χ2=8.502，P =0.014)，两两比较，针道深度＜2.0 c m 组与＞4.0 c m 组、2.0～4.0 c m 组与＞4.0 c m 组间差异均有统计学意义(χ2=8.061、3.923，P =0.005、0.048)；＜2.0 c m 和2.0～4.0 c m 组间差异无统计学意义(χ2=0.560，P =0.454)。气胸和病灶长径有关(χ2=6.051，P =0.040)，两两比较，病灶长径＜1.5 c m 组与＞5.0 c m 组见差异有统计学意义(χ2=5.798，P =0.016)，1.5～5.0 c m 组和＞5.0 c m组、＜1.5 c m 和＞5.0 c m 组间差异无统计学意义(χ2=0.000、3.425，P =0.996、0.064)。肺出血与以上各因素均无关(P 值均＞0.05)。见表3。

表2 134例行CT 引导下经皮肺穿刺活检术肺部占位患者不同变量与诊断确诊率相关性

3 讨论

肺部占位性病变，如肿瘤、结核、结节病、肺隔离症等，临床需要尽快明确诊断，尤其影像学结果考虑恶性病变时，病理结果是诊断的核心标准。目前临床上获取病理的常规手段包括手术、经皮肺穿刺、支气管镜检查、胸腔积液及痰脱落细胞学等。CT 引导下应用同轴针进行经皮肺穿刺活检可在实时监控下取得有效病理组织，且存在确诊率高、操作方便、并发症少、应用范围广等优点，尤其对于周围型病变，临床应用广泛。

文献报道经皮肺穿刺活检术的确诊率为65%～96%[2-4]，本研究的CT 引导下经皮肺穿刺活检术确诊率为90.30%，总体确诊率在此范围内。分析患者性别、年龄、病灶位置、穿刺体位、针道深度等，均未见与穿刺活检的确诊率存在相关性 (P值均＞0.05)。按病灶的长径将病例分为＜1.5 c m、1.5～5.0 c m 及＞5.0 c m 共3组，发现确诊率和病灶长径存在统计学相关性 (P =0.042)，考虑病灶长径为活检确诊率的影响因素。将3组病例进行两两比较发现，病灶长径1.5～5.0 c m组确诊率明显高于＜1.5 c m 组 (93.9%比69.2%，P =0.014)，这与Priola等[5]的研究结果一致。小病灶确诊率相对较低，考虑存在以下影响因素：(1)小病灶多为周围型病变，周围型病变受患者呼吸状态的影响更大，加大了穿刺进针准确性的难度； (2)小病灶多选用同轴穿刺针的较短档位，相对大病灶来说，取材更少；(3)小病灶在取材过程中，容易造成周围正常肺组织的渗出，从而遮盖穿刺病灶，造成多针取材的困难。＜1.5 c m组和＞5.0 c m 组相比较，确诊率差异无统计学意义，考虑可能与样本量不足相关。另外我们看到，在未确诊的10例病例中，经后续随访确诊鳞癌7例，腺癌2例，转移癌1例，2例截至目前仍未能明确诊断。推测因为鳞癌存在易坏死、空洞形成等因素，造成诊断相对困难，研究显示，对于病灶长径在3～5 c m 的患者，如病灶存在坏死或者感染时诊断难度加大，因此对于空洞形成的患者，需要在空洞外边缘获取标本，对于CT 下可见坏死的区域，绕开中央坏死组织，提升确诊率，必要时需考虑多次穿刺明确[6]。对于中央型，尤其肺门区病变，可考虑借助支气管镜检查，从而增加确诊率[7]。

表3 134例行CT 引导下经皮肺穿刺活检术肺部占位患者并发症的相关因素分析

CT 引导下经皮肺穿刺活检术相对安全性较高，但仍存在出现并发症的风险。常见的并发症包括气胸、肺出血(肺内局部出血和小量咯血)，多经保守治疗可缓解，罕见如大咯血、空气栓塞、胸壁血肿、血胸、大咯血、种植性转移等严重并发症。本研究总体的并发症发生率为32.09%。气胸为肺穿刺活检术的最常见并发症，发生率为9%～54%，平均发生率约20%，其中约5%～18%的患者需要置管引流[8]。本研究中气胸发生率为20.15%，需置管引流占25.9%，比文献报道稍高。CT 引导下肺穿刺活检导致气胸的影响因素有病灶大小、穿刺进针深度、进针次数、病灶距胸膜距离，以及包括肺间质性疾病、肺大疱、肺气肿、患者配合情况等[9]。本次研究分析了气胸与性别、年龄、病灶位置、病灶长径、穿刺体位、针道深度的相关性，结果显示，气胸与针道深度和病灶长径存在相关性，且进针深度越长、病灶长径越小，发生气胸的概率越高。分析原因，针道深度越长，穿刺肺组织的距离越长；病灶长径越小，穿刺精准度下降，增加了穿刺次数，均可能造成气胸的发生。肺出血为经皮肺穿刺活检的另一常见并发症，文献示发生率为15%～21.3%[10]。本研究肺出血的发生率为14.9%，分析肺出血与性别、年龄、病灶位置、病灶长径、穿刺体位、针道深度的相关性，差异均无统计学意义，但针道深度越长，肺出血的概率越大。肺出血的发生多为肺组织毛细血管在穿刺过程中造成损伤，表现为病灶周围的局部渗出，亦可通过气道咯出，多为痰中带血或少量咯血，经对症处理后可缓解，罕见大动脉损伤造成的如血胸、大咯血等严重并发症。

结合以上影响并发症出现的因素，在CT 引导下经皮肺穿刺活检术过程中，首先评估患者肺部基础疾病如肺气肿、肺大疱等可能的影响因素，告知穿刺过程中注意事项，进行屏气训练；术前完善胸部平扫及增强CT 检查，选择最佳穿刺路径及层面，同时除外血管瘤、肺隔离症等可能，规避病灶周围明确血管及肺大疱；穿刺前调整体位，尽量减少针道深度；穿刺过程中，监测患者情况，如出现剧烈咳嗽和咯血，停止穿刺，及时予对症处理，避免严重并发症出现。穿刺活检结束后复查胸部CT，根据气胸量的多少可采取观察、立即抽气及置管引流等手段，尽早实现肺复张。需要警惕迟发性气胸的发生，患者活检术中后安返病房，需及时关注患者是否新发胸痛、呼吸困难、指氧监测下降等临床表现，需考虑及时复查胸部X 线或者CT 明确。我们常规在穿刺前给予凝血酶2 U 肌注，国内有报道在穿刺后从同轴套管针送入1 mm×1 mm明确海绵颗粒3～5颗，考虑可能与肺内出血率较低有关[11]。有报道称操作者技术及熟练程度亦可对并发症有影响，提高操作能力，熟悉解剖结构，加强处理危重症患者的能力也非常必要[12]。

本研究亦存在相应的局限性。首先，本研究纳入的134例患者中，穿刺前即存在考虑肺炎和结核等非肿瘤性的病变，增加了分析穿刺确诊率的难度，以后的研究中应该扩大样本量对肿瘤性和非肿瘤性病变进行分层研究。其次，研究中未能统计穿刺次数、肺功能等可能存在的影响因素，以后临床活检过程中要完善相关数据，进一步分析相关因素与穿刺准确率、并发症发生率的的关系。

综上，肺部占位性病变临床上检出率越来越高，中央型病变侵及支气管镜能到达的管腔，可优先行气管镜检查，周围型病变及中央型腔外病变采用CT 引导下经皮肺穿刺活检术相对来说诊断准确率高，并发症风险低，安全性高，具有较高的临床价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突