李凤芝 王东 毕永民 司冰心 郭靖

1空军特色医学中心呼吸与危重症医学科，北京100142；2空军特色医学中心核医学科，北京100142；3空军特色医学中心保健诊疗科，北京100142

肺结节影像表现为直径≤3 c m 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。近年来，随着CT 的发展及其在临床的广泛应用，以肺结节为主要表现的早期肺癌检出率明显升高，Ⅰ期肺癌经过手术切除后生存率可接近100%[1]。但发现性质待定的肺结节后通常需要进行长期密切随访，对飞行人员而言，容易造成较大心理压力，影响飞行信心及训练，有时造成不必要的停飞，目前尚无飞行人员肺结节的规范诊治路径以及航空医学鉴定标准。本文回顾性分析39例飞行人员肺结节的临床特点及航空医学鉴定结论，初探飞行人员肺结节的诊断、治疗及医学鉴定，为进一步研究提供一定的基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2000年1月至2019年3月因肺结节来空军特色医学中心住院治疗的飞行人员39例，提取其病历资料，建立数据库。纳入标准：符合肺结节的诊断标准[2]，即影像学表现为直径≤3 c m 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。排除标准：(1)＞3 c m的肺实质内肿块；(2)有远处转移者；(3)发现肺结节接收放化疗者；(4)信息记录不完善或资料丢失者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则及国家相关法规要求。

1.2 方法 回顾性分析39例肺结节患者的临床表现、影像学检查结果、诊治经过及飞行鉴定等资料，进行统计分析。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计软件进行处理。进行描述时，计量资料以x-±s 表示，计数资料以例数(%)表示；组间比较时，计量资料比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 一般情况 共纳入39例患者，其中歼击机飞行员20例，运输机飞行人员8例，教练机飞行员4例，轰炸机飞行人员4例，直升机飞行员3例。患者均为男性，首次发现肺结节时年龄 (39.3±10.4)岁，体质量指数 (24.5±2.3)kg/m2，中位飞行时间为2 250 h。吸烟指数≥400年支者6例(15.4%)，不吸烟者18例(46.2%)。

2.2 临床特征 22例 (56.4%)无呼吸道症状；17 例 (43.6%)出现呼吸道症状，如咳嗽咳痰、咯血、胸闷胸痛、发热等；13 例 (33.3%)合并呼吸系统疾病，具体分布见表1。

表1 13例肺结节患者合并呼吸系统疾病情况

2.3 影像学检查 39例诊断肺结节的飞行员中，X 线胸片检查31例，无X 线胸片检查8例，所有患者均行胸部CT 检查，其中16 例 (51.6%)X线胸片检查与胸部CT 检查一致；13例 (41.9%)X 线胸片检查未见异常，但胸部CT 检查发现病变，结节多以1 c m 以下结节为主；2例 (6.5%)X 线胸片检查与CT 检查发现病变部位不一致。

胸部CT 示：39例患者共59个肺结节，30例为孤立肺结节，9例为2个以上(2～6个)多发结节；其中42个结节进行了随访观察，平均随访时间为583 d，最长3 080 d；59个结节发现时最大径为(9.99±6.79)mm，发现时最大径范围为2.2～28.0 mm，1 c m 以下结节38个 (64.40%)；左叶21 个 (35.6%)，右叶38 个 (64.4%)；上叶28个 (47.4%)，中 叶7 个 (11.9%)，下 叶24 个(40.7%)；近胸膜46个 (78%)，距胸膜1 c m 以上13个(22.0%)；实性结节37个(62.7%)，部分实性及磨玻璃结节22个(37.3%)。

59个肺结节大小变化的比较见表2。59 个肺结节中，良性结节36个 (定期随访26个)，恶性结节9 个 (定期随访5 个)，平均随访时间超过600 d。首次影像学检查显示恶性结节与良性结节、性质待定结节相比，发现时最大径最大 (F =4.893 4，P ＜0.05)，发现时长短径比值最小(F=4.288 3，P ＜0.05)。随访影像学显示，恶性结节与其它两类结节相比，最大径变化幅度、面积变化幅度均为最高 (F =11.772 5、15.692 1，P 值均＜0.05)。

表2 59个不同性质肺结节变化情况的比较 (x-±s)

良、恶性结节影像学特征比较见表3，从59个肺结节中除去性质待定结节14个，比较36个良性结节及9个恶性结节之间影像学特征差异，良、恶性结节从分布上比较，差异均无统计学意义(P 值均＞0.05)；恶性结节多为部分实性或磨玻璃密度、密度不均匀、无钙化成分，边缘多不光滑，常见浅分叶、短毛刺及空泡征，而良性结节多为密度均匀的实性结节，多无分叶、毛刺，但可以出现深分叶和长毛刺，可见到结节内钙化，空泡征少见，两者密度、空泡征、边缘、分叶、毛刺比较，差异均有统计学意义 (P 值均＜0.05)；良、恶性结节边界及与血管关系比较，差异均无统计学意义(P 值均＞0.05)，但良性结节与恶性结节相比，与胸膜的关系更为密切，容易出现胸膜的粘连和牵拉，或常出现在胸膜下1 c m 内，而恶性结节往往远离胸膜 (＞1 c m) (χ2=9.3142，P ＜0.05)。

PET/CT 检 查14 例 (35.9%)，其 中 提 示 良性病变者8 例 (57.1%)；提示恶性病变者5 例(35.7%)；1例第1次行PET/CT 检查时提示为良性病变，5年后复查提示为恶性病变。

2.4 治疗情况 13 例行手术治疗。其中腺癌4例、炎性假瘤3例、结核2例、肉芽肿性炎1例、错构瘤1例、周围型类癌1例、癌前变(肺泡上皮轻-中度不典型增生)1例。抗炎治疗11例，其中2例病变缩小，1例略增大，其余8例无变化。抗结核治疗8例，治疗后结节无明显变化5例，结节缩小2例，病灶纤维化1例。

表3 39例飞行人员良、恶性结节影像学特征比较 [例 (%)]

2.5 飞行结论 发现肺结节来我院就诊，首诊做出飞行结论直接停飞3例(肺结节诊断为恶性肿瘤并手术)，合格9例 (均为肺小结节)，其余27例(69.2%，为性质待定结节)均在3个月以上的地面观察后做出飞行结论。

3 讨论

影像表现为肺结节的疾病很多，常见的有肺癌、结核、转移瘤、错构瘤、结节病、真菌感染等[3]。2018全球有1 810万新发癌症病例，其中排名前三的为肺癌、乳腺癌、结直肠癌[4]。我国肺癌有发病率高、病死率高、5年存活率低的 “二高一低”特点[5]。恶性肺结节如果不早期干预，其病程进展迅速、恶性度强、预后差。但要从全部肺结节中筛选、诊断出早期恶性结节较为困难，因此，国内外的专家们一直想通过对肺癌进行合理的筛查及管理来实现早期诊断及治疗，从而降低病死率[6-7]。对于飞行员这一特殊群体而言，发现肺结节会直接影响到飞行安全，毕竟国家培养一个飞行员在各方面都投入很多，故如何早期诊断、定期复查、准确制定飞行鉴定结论很重要。

3.1 高危因素 对照我国最新肺结节专家共识[2]，年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者为肺癌高危人群：(1)吸烟≥20包年 (或400年支)，或曾经吸烟≥20 包年 (或400 年支)，戒烟时间＜15年；(2)有环境或高危职业暴露史 (如石棉、铍、铀、氡等接触者)； (3)合并COPD、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。本研究飞行员中，吸烟指数超过400年支者人数较少，合并呼吸系统疾病者占33.3%，考虑与飞行员年龄结构较年轻有关，亦与飞行人员进行相关锻炼、身体素质过硬有关，但空中飞行是否有有害气体暴露，本研究因无这方面相关资料，未做分析，今后应该多与关注。

3.2 临床与影像学特征分析 肺结节早期多无明显临床症状，一般多于体检或因其他疾病就医检查时发现，少数患者有咳嗽、咳痰、咯血症状。飞行员亦不例外，本文中接近60%的肺结节均为体检发现。故在化验检查的完善程度较差，特异的病原学检测、血气分析、肺功能等常规化验检查完成率不足50%的条件下，根本无法协助进行有效的鉴别诊断，也无法明确肺结节飞行员肺功能的状况，从而导致鉴定结论依据不足。因此，发现肺结节后应积极完善其他化验及检查，包括支气管镜检查。近年研究表明，Lung Pro导航支气管镜可精确抵达病灶取得病理组织，且有手术时间短、安全、并发症少等优点[8]，值得以后在临床中关注、应用。

X 线胸片是常规体检项目，在本研究中有31例飞行员行X 线胸片检查，其中13 例 (41.9%)X 线胸片检查未见异常，但CT 检查发现病变，结节均为1 c m 以下；2例 (6.5%)X 线胸片检查与CT 检查发现病变部位不一致。X 线胸片检查有接近50%的漏诊率，与文献报道大多数＜1 c m 的结节在X 线胸片上不显示[9]，常常很难发现一致。我国专家共识亦不推荐X 线胸片用于肺结节的常规评估[2]。但飞行员由于整体年龄较轻，许多航空兵部队场站医院 (卫生队)、疗养院常规检查仍用X 线胸片作为常规检查，对于＜1 c m 的肺结节极容易漏诊，故今后在肺结节的筛查与随访中应注意在基层医院(卫生队)更新观念。

与X 线胸片相比，胸部CT 扫描可以提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。薄层 (层厚≤1 mm)CT[10]或者高分辨CT[11]可以更好地评价肺结节的形态特征，协助诊断和鉴别诊断。本研究发现在39例飞行员中，结节以孤立性结节为主，右肺及上叶居多，有文献报道认为恶性结节多位于右肺及上叶[12]，但也有研究发现，结节所在肺叶与其良恶性的相关性不大，尤其早期(ⅠA 期)肺癌的肺叶分布无明显规律[13]。本研究手术确诊为癌症的患者中病变在右肺上叶的3例(2例腺癌、1例类癌)，因本研究病例数较少，因此对于此类肺结节，今后应密切追踪随访，在大样本病例中总结规律。孤立性肺结节的直径大小对良、恶性的鉴别诊断有着重要的作用，文献报道直径5～10 mm 的肺结节恶性肿瘤的风险是6%～28%，而直径小于5 mm 的肺结节恶性肿瘤的风险是0%～1%[14]。本研究发现，恶性结节发现时最大径与良性结节及性质待定结节比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，与文献报道随着最大径的增大，肺结节恶性概率增高一致[15]。本研究发现恶性结节密度多为亚实性或磨玻璃密度结节，边缘不光滑，长短径比值接近于1。从外部特征上看，良、恶性结节与周边组织的边界关系比较差异无统计学意义 (P ＞0.05)，分析可能是炎症所致，周围组织渗出、肿胀及肿瘤浸润性生长同样可导致边界欠清，但癌前病变(腺瘤样增生)或原位癌尚未出现浸润生长的表现时，边界可以是清楚的，因此对于界限相对清楚的单纯磨玻璃结节，应警惕癌前病变或原位癌的可能。恶性结节边缘多不光滑，常见分叶征及毛刺征。文献报道，恶性孤立性结节分叶以深分叶为主[16]。良性结节同样可以存在分叶，不过经常范围比较大且分叶浅平。本研究中，虽然结节总体偏小，但恶性结节浅分叶征仍然明显高于良性结节，因此，分叶征可认为是肺癌当中发生率最高、最基础的特征。良、恶性病变毛刺的比较差异有统计学意义 (P ＜0.05)，研究显示结节周围毛刺征，尤其是短毛刺多见于恶性结节[17]。总之，恶性结节分叶征及短毛刺征与其他影像征象相比，特异度及敏感度均较高，与本研究结果一致。结节与胸膜关系密切的表现为与胸膜粘连或牵拉胸膜形成胸膜凹陷征，影像学上常表现为脏层胸膜受到牵扯而形成V 字型区域。有研究提示，胸膜凹陷征是早期肺癌的常见征象，在浸润性腺癌中发生率明显高于微浸润腺癌和原位腺癌，可能是浸润性腺癌的预测因子[18]，但也有研究显示胸膜凹陷征在良恶性结节中均会出现[19]。本研究显示恶性结节多位于距离胸膜1 c m 以上的部位，良性结节与胸膜的关系更为密切，差异有统计学意义(P ＜0.05)，可能与本研究中结节偏小有关。良、恶性结节与血管关系的比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，有文献报道，恶性结节与血管的关系更为密切，此征象出现率超过80%[20]，但某些炎性结节与细支气管炎症相关，而血管又与细支气管伴行，因此良性结节与血管的关系同样密切，既往认为有肿瘤典型诊断意义的血管集束征在肺结节表现中并不明显。

PET/CT 检查在肺癌的诊断、分期、治疗评价中有着较高的敏感度和特异度。直径＞8 mm 的实性肺结节有助于鉴别良性或恶性，是CT 检查的良好补充[7]，标准化摄取值＞2.5时，恶性肿瘤的可能性很大。一项纳入849例中国肺癌患者的研究表明，PET/CT 功能显像对表皮生长因子受体基因突变亦具有一定的预测价值[21]。本研究中PET/CT 检查14例，其中5例提示恶性病变；1例第1次行PET/CT 检查时提示为良性病变，5 年后复查提示为恶性病变，诊断符合率为92.9% (1例提示周围型肺癌可能性大，不除外肉芽肿病变，术后提示为炎性假瘤)，这与文献报道[7]一致。本文39例患者，仅35%患者行PET/CT 检查，但实性结节占62.7%。PET/CT 检查率较低，在今后的肺结节诊断与随访中应提高实性结节的PET/CT 检查率，避免延误病情。但同时也要注意PET/CT的适应证，实性成分≤8 mm 肺结节以及无论多大的纯磨玻璃结节，PET/CT 的鉴别诊断无明显优势，亦应注意不能过度检查。

3.3 飞行适应性评价 本研究首诊仅有12例给予合格或停飞的结论，其余27例 (69.2%)均在3个月以上的地面观察后做出飞行结论。对于飞行合格，无论是直接飞行合格，还是观察后飞行合格，没有统一的生理及心理学指标客观评价，多数复查胸部CT 提示病情稳定，飞行人员对飞行有信心即给予飞行合格，对于肺功能这一重要的检查，检查率低，且无参考标准。而地面观察的时间比较随意，对于术后为良性结节的患者以及肺部结节性质不明确的患者，应该观察多久、如何给予飞行合格结论无统一标准，国内亦无相关文献报道。下一步在随访肺结节的同时应加强对肺功能的检查，并与健康飞行员人群进行对照，制定出相应的标准，为飞行结论的及时、准确下达提供依据，不能一味地进行地面观察，影响飞行。对于地面观察的时间，应统一标准，可参考肺结节专家共识[2]CT 随访的时间进行。

3.4 研究不足 本研究尚存在一定的不足之处：(1)尽管收集了9年的入院病例，但病例数量仍然有限，一部分病例仍处在随访期，且有病理结果的病例数量偏少，数字化分析程度不高，对结果有一定影响。(2)因为研究对象肿瘤指标、血气分析、肺功能、胸部增强CT 扫描检测率不高，因此未纳入分析。

随着胸部CT 在体检中的广泛应用，肺结节的发病率在飞行人员中较前上升，但目前的《飞行人员体格检查标准》[22]并无肺结节的诊治、随访标准，除影像学检查外，在诊疗及飞行评价过程中，应结合飞行人员自身特点及肺结节中国专家共识，逐步规范飞行人员肺结节的检查、治疗、随访及航空医学鉴定流程，形成合理的肺结节管理路径，从而为保证飞行人员的战斗力提供保障。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突