沈慧煌，赵静，傅云翔，张枫怡

慢性非传染性疾病已成为当前危害人类健康的首要威胁。2015年中国城乡居民主要死因构成中排在前三位的是恶性肿瘤、心脏病和脑血管病［1］。健康是公民最基本的权利之一，而医保制度是我国国民健康保障体系的重要一环［2］。慢性病相关政策是组成我国卫生健康领域保障网络的重要节点，关系千家万户。经济基础决定上层建筑，慢性病相关政策的优劣决定了防控工作的成败。自2009年实施新医改以来，我国陆续出台了一系列关于推动慢性病防控的政策，政策工具一般意义上指政策主体为实现各种政策目标所采用的各种手段的总称［3］。政策工具是政策目标和最终结果之间的脐带，恰当合适的政策工具能使政策的结果与政策目标最终一致［4］。因此在我国慢性病防控工作中，政策的好坏与恰当与否就显得尤为重要。而现有慢性病防控相关研究大多是效果、影响因素、现状分析，调查内容较为单一，多将慢性病防控和医学干预相结合，从政策层面出发的研究较为少见。本研究从2009年新医改以来慢性病的相关政策出发，基于政策工具视角下，对我国30份慢性病相关政策文本进行分析，解构政策文本中政府政策工具使用的偏好及倾向性，通过对政策具体化的量化编码，以期深入分析当前我国慢性病防控政策的特点、侧重点和不足之处，为未来的政策出台提供启发。

1 资料与方法

1.1 资料来源 于2019年10月以“慢性病”为关键词在国务院、国家发展和改革委员会、卫生健康委员会等部门网站官网政策文件栏目检索2009年1月—2018年12月发布的慢性病相关政策文件。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）官方发布的慢性病相关政策文件；（2）政策内容有关慢性病的意见、规划、法律法规等；（3）文本内容直接规定或体现了慢性病相关的方针、政策。排除标准：（1）与慢性病防控关联性较弱的政策；（2）有关领导人讲话、相关部门工作报告等。最初共检索出39篇政策文件，通过阅读标题和政策全文，删除明显与慢性病防控关联性不够的文本，最终纳入合格的政策文件30篇（见表1）。

1.3 研究方法 利用政策工具对纳入的文件文本进行编码和录用。采用Excel 2010和SPSS 23.0软件对纳入的相关文本进行统计分析。

2 政策分析框架的设计结构

2.1 X维度：政策工具分类维度 近年来，有许多学者对政策工具进行了分类研究。目前国内相关政策工具研究主要有3种：麦克唐纳和埃尔莫尔将政策工具分为命令、激励、职能拓展、权威重组和劝告；英格拉姆和施耐德将政策工具分为权威、激励、能力建设、象征和劝告、系统变革、学习；豪利特和拉米什将政策工具分为自愿性、混合型和强制性工具［5］。本文基于慢性病防控政策特征，通过专家咨询并进行比较，将政策工具结构设计为命令与规制、激励、能力建设、系统变革、信息与劝诫五大类工具维度。其中命令与规制型包括明确职责、监督监管、法规管制、技术标准4个子工具；激励型工具包括人员激励、资金投入、政府补助、示范项目4个子工具；能力建设型包括人才培养、资源配置能力、管理能力、经费保障4个子工具；系统变革型包括组织变革、机构重组2个子工具；信息与劝诫型包括政策宣传、试点示范、鼓励学习、思想引领4个子工具。

2.2 Y维度：系统论维度 在卫生系统原理下，可以将政策驱动力分为内外2个作用力，于此可以将该维度分为两部分。在本文中，内部子模主要包括管理系统、人力系统、服务系统、筹资系统；外部子模主要是政治系统、经济系统、社会系统和技术系统［6］。因此将基本政策工具作为X轴，系统论维度作为Y轴，以此来形成慢性病相关政策分析框架（见图1）。

图1 慢性病相关政策分析框架Figure 1 Framework for the analysis of chronic disease-related policy documents

3 慢性病相关政策分析

3.1 基本政策工具的编码与分类 本文将表1整理的30份慢性病相关政策的文本内容按照政策编号-章节-内容进行具体编码。如1-5，表示第一份政策文件《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中第五条讲的“完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，完善服务功能”。如2-8-3，表示第二份文件第八条中第三点“积极预防慢性疾病和感染性疾病”。其后将各相关文本录入统计软件SPSS 23.0和Excel 2010进行统计分析。经过整理和编码、转化、归类等工作，共梳理X维度有133个政策编码，Y维度有112条政策目录。

表1 2009—2018年我国发布的30篇慢性病防治相关的政策文件Table 1 30 policy documents related to the prevention and treatment of chronic diseases issued in China from 2009 to 2018

3.2 政策年度分布 综合考量政策内容、发文数量等因素，慢性病政策演变划分为以下阶段：2009—2013年为政府卫生部门对慢性病防控政策进行总体规划，此时期大多为规范、规划、纲要类文件；2014—2016年为发展期，政策数量较前增长，发文部门也较多，从具体内容来看，通报、指导意见等形式的政策文件较多。2017—2018年相关文件将慢性病防控政策实施引进到互联网+、医联体等内容中分析文本可以看出，国家慢性病防控相关政策数量有大幅度的增长，慢性病防控工作有了政策保障［7］。此外，政策条目分析发现慢性病政策多元化、纵深化方向发展明显、多学科交融趋势增强。

3.3 X维度统计分析 基本政策工具共筛选133个文本编码，在政策工具类型中命令与规制型、激励型、能力建设型、系统变革型、信息与劝诫型工具分别占26.3%（35/133）、9.0%（12/133）、27.8%（37/133）、10.5%（14/133）、26.3%（35/133）。能力建设型政策占比最高，其中人才培养工具占比最高，为12.8%（17/133），激励型工具占比最低，仅编录了12个文本，为9.0%；在具体工具中，技术标准仅体现了1条（0.8%），使用最少；激励型政策中政府补助和示范项目摘编了2个，表明政府政策中较少提及。命令与规制型和信息与劝诫型工具保持基本平衡，使用占比均为26.3%，子工具监督监管频数最高，占12.8%（17/133，见表2）。

表2 X维度基本政策工具分布Table 2 Distribution of basic policy documents analyzed from X-domain （policy instruments classification） perspective

3.4 Y维度统计分析 在X维度的基础上，分析Y维度各项指标的分布情况。摘编纳入的112个政策编号中，内部子模指标占58.9%（66/112），外部子模指标占41.1%（46/112）。在内部子模中，管理系统使用最多，占21.4%（24/112），筹资系统使用最少，占6.3%（7/112）；在外部子模中，技术系统使用最多，占13.4%（15/112），政治系统使用最少，占4.5%（5/112，见表3）。

表3 Y维度政策文本条目分布Table 3 Y-domain（systems theory） perspective analysis of policy text item code distribution

4 讨论

4.1 政策工具中多以政府命令工具为主导，部分强制性工具过溢 政府在政策制定、修改、颁布及实施过程中扮演着重要角色，在政策实行前期，强制性命令工具可以大大提升政策的执行效果，具有一定合理性。现行慢性病政策进行了一系列规定与说明，并对人数、内容、对象等方面提出了具体的指标要求。过多的权力干预会扭曲个人意愿，挫败目标群体的积极性及地方探索的主动性，阻碍服务模式的创新［8］。本研究中命令型政策工具和内部子模中监督监管二级指标均占比较高超过20%。另外相关研究认为地区层面各地防治仍缺乏动态性和针对性，国家的政策方案对于解决地方问题的实效性并不强［9］。法规管制、加强监管、规范行为笼统地将各地区进行统一管理，忽略了地区经济发展的不平衡性，降低了政策文本的执行度。强行要求地区达到效率值，可能会产生资源配置浪费，部分患者“未诊被诊”“未签被签”情况发生，一定程度上容易加剧医患矛盾。

4.2 政策工具内部使用不合理，部分工具被忽略 分析中发现在X维度政策工具中命令与规制型、能力建设型、信息与劝诫型政策工具使用较多，均达到了25%以上。部分政策工具被忽视，激励型与系统变革型政策工具使用较少（约10%）。这可能与我国慢性病政策起步晚、慢性病防控仍在上升期有关。进一步对比发现工具内部都存在着结构不合理、使用不平衡的问题。命令与规制型、能力建设型、信息与劝诫型工具对政策具有推动作用，激励型与系统变革型工具对政策具有拉动作用，过分关注命令与规制型、能力建设型、信息与劝诫型政策工具的使用，就会使激励型与系统变革型政策工具使用不足，容易造成慢性病防控在某个领域内缺失，也不利于带动相关产业的发展，整体上迟缓了我国慢性病防控政策的发展。在命令与规制型工具中，技术标准使用较少，反映了我国慢性病政策还在不断完善期。在具体的政策文本中，也存在不合理现象。在能力建设型工具中，人才培养工具被广泛使用，资源配置使用较少，这可能是当前卫生资源大部分集中于基本公共卫生服务项目，针对慢性病卫生资源转移的政策相对较少。在信息与劝诫工具中，鼓励学习与思想引领利用较少，主要是慢性病示范项目及试点区域建设尚在爬坡期，有关方面的政策相对较少，引领性不强。

4.3 政策工具部分偏移，政策工具中激励作用和导向功能不强 政策文本编码中，激励型与系统变革型政策工具使用较少，这说明在政策中政府对慢性病防控的激励作用不够，存在偏移现象。激励型政策工具中人员激励基本政策工具个数占总体2.3%，工具使用较少，说明在价值引领与物质激励上投入不足，阻碍慢性病防控体系在公共卫生服务体系中的构建。另外，慢性病专科医生绩效考核激励机制较少，降低了专科医生的热情与动力，忽略了其对专科医生工作的导向作用，可能导致社会对慢性病专科医生的热情下降，不利于慢性病等家庭医生和专科医生的发展。同时政府作为慢性病政策制定者与监督者，应根据社会经济发展水平与我国老龄化社会现状适时调整组织架构，在分析过程中，笔者团队发现目前的政策文本没有针对慢性病的具体组织结果与领导集体，都是依附于相关卫生机构，在大力提倡医联体及分级诊疗过程中，具体的政策条款设置不合理。中国尚在探索有效的多部门合作机制，但由于缺乏可操作性，多部门合作并未在工作中落到实处［10］，这不利于相关政策的开展。良好的机构变革和系统合并，会大大提高慢性病政策在社会群体中的响应。

4.4 Y维度系统内外子模差异较大，分布不够平衡研究结果显示Y系统中内、外子模差异较大，二级指标分布也不够平衡。从整体上看，内、外子模差异较大，外部子模使用率低于内部子模，内部子模使用工具大量集中于管理系统和人力系统。内部子模中，政策工具大量使用在监管系统，与X维度政策工具的命令型占比较为接近，表明我国慢性病政策仍有较大上升空间，地方自主性较弱。外部子模中，政治系统占比最低，说明在Y维度中我国政府对慢性病政策组织架构和部门领导存在较大不足，应在政策制定过程中加以完善。二级指标方面分析，政策工具使用也不够全面。政策过于强调统一和标准，强调示范作用，轻视了上层建筑对慢性病防控的作用，经济和政治保障不足。具体政策方面，政治系统方面主要是要求政策到位，强调监管，却没有相对应的法律法规，仅提出要完善相关法律法规。

5 建议

5.1 政策工具使用多元化，提升政策的靶向精准度在政策工具中，我国当前的慢性病防控主要依靠于命令型政策工具和内部系统中的监管系统，主要依靠法定授予的政府强制力和公信力予于推行，这在政策后期极容易造成反弹，不利于政策深化。因此，在慢性病政策制定过程中，优化政策工具使用频率，适度弱化或者降低强制力工具的使用频率［11］，减少强制性政策工具，增加激励型和市场型工具的应用，实现政策工具使用的多元化方向发展，以此来倒逼政策的执行率和增长率，提高医疗机构和医务人员对慢性病政策的积极性和自主性。另外由“政府单向对公众输出信息”的信息与劝诫型工具，逐步向“关注各主体接收信息的效率”和“政府与公众双方互动关系”转移，以增强政策工具的适配性［12］。慢性病政策制定和内容设计过程中，通过引入德尔菲专家咨询，增强政策的科学性和有效性，精准回应慢性病患者社会关切，提升政策的靶向精准度。

5.2 优化各政策工具内部结构，实现政策工具动态平衡化 我国慢性病政策起步晚、仍处于上升期。本研究发现慢性病政策工具内部存在着结构不合理，使用不平衡的问题。各方面政策工具对慢性病防控制度的发展都是至关重要的，在政策工具优化过程中，应充分考虑各方面政策工具之间的相互联系，根据政策评估效果完善政策，以慢性病防控供需双方为出发点，动态调整政策工具所占比例。适当减少命令与规制型、能力建设型、信息与劝诫型政策工具使用频率，增加对激励型与系统变革型政策工具的使用。命令型政策工具在具体政策内容中，首先应增加技术标准工具使用比重，慢性病服务监督考核机制尚未建立，难以保证医患服务质量，应建立完善的慢性病防治标准和考核机制，对专科医护人员资格进行认定，保证政策的实用性。增加系统变革型工具使用，搭建慢性病防控全平台，如医患学习交流平台、分级诊疗和医联体服务平台、医患满意度评价平台等。另外，增加资金投入和政府补助工具使用，要对慢性病防控进行全方面、多层次、宽领域的财政支持，同时政府还要加大对示范区域和试点项目的补助，提高激励型工具的使用频率。充分考虑各方面政策工具之间的相互联系，在Y维度的政策工具使用中，重视内外两个子模的补充作用，重视慢性病资源配置的有效性和公平性，实现政策工具动态平衡发展。

5.3 强化政策工具中激励与导向工具的结合，提升医务人员工作积极性 在政策工具中，激励工具使用次数较少且大多集中于物质层面，而医务人员对职位晋升、培训、尊重、社会地位等精神层面的需求不断提升［13］。因此要充分重视激励型政策工具对医护人员的正向作用，推动政策转化为医务工作者的内在动力。当前，我国尚未建立明确的激励机制，受此影响，人员激励和经费保障工具使用较少，导致部分基层慢性病医务工作者积极性不高，在政策制定中，鼓励各地积极探索，立足于当地慢性病防控实际，不断完善慢性病防控及诊治相关考评体系和激励措施。增加信息与劝诫工具使用频率，通过对医务工作者的物质基层奖励与精神激励相结合，建立起适当的激励机制，激发基层和社区慢性病工作者的积极性，实现全面发展。

5.4 重视系统外部子模的使用，提高筹资与政治系统关注度 系统是一个不可分割的整体，慢性病防控是一个系统，系统内外子模均衡分布，才能发挥出慢性病政策的最大效果。本文中内外部子模差异较大、平衡度不够，应更多地关注外部使用平衡，适当增加外部子模政策工具在文本中的应用，优化系统内外子模使用频率及其结构。一方面，在内部子模中，监管系统占比过高，应适当降低、增加筹资系统的使用比例。部分地区慢性病防控不够的一项重要原因是政府投入不足、财政支持不够。政府投入对慢性病防控的作用无可替代，慢性病防控很大程度上依赖政府财政扶持和定向补助，所以在工具使用中，可适当增加政府投入，另外社会支持、居民自付也应保持动态平衡。另一方面，在外部子模中，政治系统使用不够也应重视，政策和组织工具的双重合力可以更好地推动系统发展。因此应增加政策工具在筹资系统和政治系统中的应用。

本研究的研究对象只涉及国家层面出台的有关慢性病防控政策的相关文件，未对地方各省市出台的政策进行分析，未对地区差异性进行分析，研究尚存在一定的局限性，期望在今后的研究中继续对其进行补充。

作者贡献：沈慧煌负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释、论文撰写，并对文章整体负责；赵静负责文章的质量控制及审校，监督管理；傅云翔、张枫怡负责数据收集与整理、统计学处理。

本文无利益冲突。