黄蛟灵，傅玄琴，王黎强，马海萍，张舒玮，朱敏，王朝昕，石建伟，俞文雅，唐岚*

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）最初被命名为“SARS-CoV-2”，随后被命名为“2019年冠状病毒病”。2020-01-30，世界卫生组织国际卫生条例应急委员会宣布该疫情为“国际关注的紧急公共卫生外部标志”［1］，这标志着COVID-19已经成为全球性公共卫生事件。疫情发生至今，在全球疫情肆虐状态下我国疫情已基本被控制，进入常态化防控阶段。社区卫生服务中心（站）作为基层的卫生组织在此次疫情防控中发挥了重要作用［2］，当前基层医疗卫生机构在此次疫情中的作用路径与机制研究还比较缺乏。本文以上海市浦东新区W社区卫生服务中心为例，剖析基层医疗卫生机构在COVID-19疫情防控中的主要工作内容，从而总结基层医疗卫生机构在疫情防控中的主要功能定位，并演绎其功能发挥的作用路径。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本文资料来自上海市W社区卫生服务中心，于2020年2—3月通过电话访谈、邮件访谈、微信语音访谈的方式进行资料收集与关键人物访谈。文字资料包括W社区卫生服务中心制定的《新型冠状病毒肺炎工作预案》《新冠病区管理制度》《新冠护工管理制度》《关于“适当延长门诊慢性病患者处方用量，减少患者到医院就诊感染风险”制度》《计划免疫、儿童保健门诊调整安排》《新冠肺炎应急处置流程》《新型冠状病毒事件应急预案》，以及所在街道制定的《新型冠状病毒感染的肺炎防控预案》等。

1.2 研究方法 本文首先通过邮件、微信等线上资料搜集的方法获得当时基层医疗卫生机构在疫情防控方面形成的主要文件，针对各项资料的搜集整理进一步研制访谈大纲，访谈采用半结构化方式展开，访谈大纲内容主要包括组织架构、常规诊疗、疫情条线、应急处置、协同分工5个部分。访谈人物共10名，包括W社区卫生服务中心疫情防控领导小组组长、应急组组长、信息组组长、排摸组组长、后勤组组长各1名，以及家庭医生团队成员（包括家庭医生、护士、公共卫生医师）3名、辅助科室（药剂科、检验科）成员2名。选择依据是工作职责，由于是研究基层医疗卫生机构的功能及运作，故选择各个小组的负责人。基于前期资料与访谈结果构建系统动力学模型，绘制流图（flow diagram），流图是表示系统中的各状态变量和各速率变量相互联系形式及反馈系统中各回路之间互联关系的图示模型，重点刻画基层医疗卫生机构各项功能发挥的系统路径。流图基本绘制方法是厘清系统结构，并梳理各个结构内部因果回路，绘制的基本原则是还原真实场景，真实场景来源于前期访谈并在绘制过程对模糊部分进行反复核实。

2 结果

2.1 社区卫生服务中心在疫情防控中的主要措施

2.1.1 组建疫情管理团队 W社区卫生服务中心在疫情之初就成立“疫情防控工作领导小组”，下设信息组、排摸组、应急组、居家组、后勤组。其中，信息组负责信息的传递与核准，以及流程监管；排摸组每天分三组在3.98 km2的辖区内排摸每一位疫情相关的居民，落实“告知”“服务”“联络”“监测”4个维度的工作；应急组负责资源调度与消毒工作，协同各组处理人员紧缺或突发事件；居家组由在家办公的家庭医生、护士、公共卫生人员组成，通过微信群沟通工作，运用电话和线上咨询开展健康服务；后勤组负责物资供应的顺利传递与保障。5个疫情小组在疫情防控工作领导小组指导下，协同、有序开展工作。

2.1.2 实施分诊筛查 分诊筛查主要包括4项内容逐一推进：第一，医院门口第一轮体温测试筛查，当出现体温异常时第一时间对患者进行隔离；第二，医院大厅第二轮体温测试筛查与相关流行病学与临床表现问询，第二轮筛查确保第一轮体温测试的误差，同时进一步仔细开展是否有疫区旅行史、确诊或疑似人群接触等流行病学询问；第三，有疫区旅行史、确诊或疑似人群接触史，同时伴有临床表现者及时隔离至留观室；第四，拨打120专线及时转诊至设有发热门诊的二、三级医院就诊。

2.1.3 落实应急响应 接收来自市级/区级卫生健康委与疾控中心等部门下发重点来沪人员名单，由信息组首先对人员名单进行电话确认核准，以减少不必要的工作量，并降低医护人员感染风险，由排摸组及时上门响应上级部门名单的排摸工作，包括：首次上门体温测量，建立微信群每日上报体温并上传照片留存，结束居家观察上门访视，及时响应居家观察者医疗需求并及时上门访视，发现异常症状及时协助转诊至二、三级医院。

2.1.4 强化病房管理 W社区卫生服务中心设有老年病房，为辖区内失能老年人提供养老、护理、医疗、康复等服务，开展医养结合工作。疫情期间针对病房管理出台了一系列举措，具体包括：第一，明确访视时间，落实“一人一访视”，避免出现病房内人群聚集；第二，访视期间加强楼道管控，除分诊筛查关卡，在老年病房楼道设置双重安全筛查点，对所有访视人员进行体温测量与记录；第三，加强老年病房内护工、后勤人员管理，签署14 d内无疫区经历承诺书，如有异常及时隔离观察。

2.1.5 开展线上医疗 W社区卫生服务中心在前期探索中已基本建立家庭医生制度。通过健康档案更新维护、慢性病用药指导、健康宣教等措施做实做细家庭医生签约服务，基本完成社区户籍居民和重点人群签约全覆盖，即完成1名全科医生签约2 000～2 500名居民的目标［3］。此次疫情中，W社区卫生服务中心依托家庭医生责任制度加强对签约居民的健康管理，以微信与电话为工具，开展线上问诊、健康咨询、疫情知识解答、健康防疫推送等服务，并由家庭医生团队重点开展了对签约居民的心理疏导。W社区卫生服务中心出台预约就诊制度，由线上问诊筛查后分时段错峰就诊。同时贯彻落实上海市适当延长慢性病患者处方用药量政策，尽可能避免居民出门就诊。

2.2 社区卫生服务中心在疫情防控中的功能定位

2.2.1 守住基本 基层医疗卫生机构在疫情防控中的首要职责仍然是居民的基本医疗卫生服务提供，即全科医学所倡导的初级卫生保健职责［4］。在疫情当下，基本医疗服务形成了“线上为主、线下预约”的服务模式，基本医疗服务以线上为主，最大限度地降低患者前往医院就诊频率。同时，继续开展对签约居民尤其是重点人群的健康管理，包括高血压、糖尿病患者的随访管理，健康知识推送与咨询服务。同时公共卫生条线在计划免疫、儿童保健方便也采用“预约就诊”与“线下转线上”的措施。基层医疗卫生机构在疫情之下守住基本，确保居民基本医疗需求得到连续供给。

2.2.2 承接上线 社区卫生服务中心是承担基本医疗与基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构，兼具防治一体化的双重职责。比如2015年上海市出台的《关于进一步深化上海市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》及8个配套文件中提出“形成家庭医生与居民稳定的签约服务关系，以人为本，针对居民健康需求，整合基本医疗与基本公共卫生服务，实施综合、连续、全程性的健康管理”［5］。而基层医疗卫生机构承接由区卫生健康委、区级公共卫生专业技术机构（区疾控中心、妇幼保健院、精神病防治所、牙病防治所等）等条线下达的任务与培训指导［6］。疫情期间社区卫生服务中心主要对接区卫生健康委与疾控中心，接收重点地区人群、密切接触人群、一般接触人群名单，开展应急排摸并完成异常患者的转诊；同时接收隔离点遣回、医院出院居民，进行上门筛查与疫情随访跟踪。

2.2.3 对接社区 社区卫生服务中心是最贴近社区的卫生机构，机构按照步行15 min的要求设置，有明显的地缘优势［7］。研究显示居民对社区卫生服务中心的可及性具有较高的满意度。比如窦伟洁等［8］的研究表明居民选择基层医疗卫生机构就诊的主要原因是离家近。而利用天然的地缘优势，基层医疗卫生机构在此次疫情中以社区为“主战场”，对社区开展网格化管理，由辖区家庭医生负责签约居民健康管理，由排摸组负责重点地区人群、密切接触人群、一般接触人群的筛查、监管与防控。截至2020年2月底W社区卫生服务中心上门排摸总人数420人，派出医护人员共计165人次，推送防疫科普600多条，各工作微信群分享信息500余条。

2.2.4 左右协同 W社区卫生服务中心在守基本的前提下，向上接受来自上级单位的任务分配与指导，向下直接对接社区居民。同时与二三级医院、派出所、居委、街道各部门（包括社区服务办、社区党政办、社区平安办、社区管理办等）协同形成合力（见图1）。其中，与居委、派出所层面的协同最为紧密，包括在重点地区人群排摸、密切接触者接送隔离点、疑似人群转诊等。比如，在来沪人群排摸中，首先由信息办与居委核实来沪人员信息准确性，在上门排摸过程中由居委协同，在每日体温报送中由排摸医务人员与居委同时监管。而在此次疫情中，与“1+1+1”合作单位实践了更为紧密的合作与畅通的转诊渠道。

图1 W社区卫生服务中心疫情功能定位图Figure 1 Role display of W Community Health Center during COVID-19 containment

2.3 家庭医生在疫情防控中的作用路径分析 通过前期调研与资料搜集整理，本文以W社区卫生服务中心为例绘制了基层医疗卫生机构在疫情防控中的路径系统流图（见图2）。

图2 基层社区疫情防控路径系统流图Figure 2 System dynamics flow diagram of COVID-19 prevention and control system in primary care based on the practice of W Community Health Center

2.3.1 老化链与存量 使用老化链技术进行流图绘制，主要包括3条老化链，即“来沪人群→重点地区人群/密切接触人群/一般接触人群→居家隔离人群→症状人群→上转人群”“……→居家人群→解除人群→普通人群”“下转人群→居家隔离人群→……”。为了表达老化链人群的积累，采用了带有存量的流图而非因果图。

2.3.2 子路径系统 基层疫情系统主要由几个子路径系统构成：自上而下执行路径、协同路径、基本医疗服务路径、疫情应急路径，前三者分别对应了基层医疗卫生机构“承接上线”“左右协同”“守基本”的功能定位，而最后两者则一同体现了“对接社区居民”的功能。具体而言：（1）自上而下执行路径，政府部门对此次疫情的重视程度对基层各个部门之间的协同力度、名单下发准确程度等都起到正向作用，而名单的下发则影响到应急路径子系统中来沪人员的筛查速率；（2）疫情应急路径，排摸力度直接影响三类人群居家隔离速率，而体温监测工作则会促进症状人群的排查同时也会疏导居家隔离人群的隔离解除，而合力有效的团队分工是促进排摸与监测的重要正向因素；（3）协同路径，协同主要体现在排摸、体温监测、分诊上转3个方面，体现在居委等其他部门对排摸人员名单的核准、体温监测的参与、隔离上转时的协同；（4）基本医疗服务路径，除了疫情应急，基层医疗卫生机构的另一项重要工作内容，同时也是本职工作仍然是“守基本”，包括线上医疗、健康教育、长处方政策的执行等，皆会降低普通人群转为中心门诊人群的速率。此外，症状人群的增多会提升政府重视程度从而影响“协同子系统”与“自上而下执行系统”。随着居家隔离解除人数的增多、疫情的缓解，政府重视程度会逐渐降低，最终系统回复平衡状态。

3 讨论

对基层医疗卫生机构认识定位不准造成基层公共卫生体系薄弱［9］，因此本文着力探讨基层医疗卫生机构在此次COVID-19疫情防控中的功能定位与系统路径。研究发现基层医疗卫生机构在疫情防控中的主要功能定位包括“守住基本”“承接上线”“对接社区”“左右协同”4个维度，概括为“上下左右”功能的发挥，也因此衍生了围绕自身本职的基本医疗路径与围绕疫情防控的执行路线、协同路径、应急路径，这也符合基本卫生的职能设定。

“守住基本”是基层医疗卫生机构在COVID-19疫情防控中的首要功能体现。基层医疗卫生机构的基本功能是提供初级卫生保健，其涵盖了基本医疗与公共卫生服务。初级卫生保健被世界卫生组织称为最经济适宜的卫生保健模式，然而不同国家对初级卫生保健开展了因地制宜的地方化探索实践［10］。祝墡珠［4］探讨了我国全科医学的服务内涵，提出全科医学模式是由家庭医生、护士、公共卫生医师、社工等组成的全科团队提供集“预防、治疗、保健、康复、健康教育与计划生育”于一体的全方位医疗保健服务和高质量的医疗服务。即基层医疗卫生机构作为医疗卫生服务的“兜底网”，将基本医疗服务与公共卫生服务融为一体，并为全体居民提供全方位、全生命周期的医疗卫生服务，在医疗卫生服务体系与公共卫生预防体系中发挥着至关重要的作用［11］。目前包括调研地在内的上海地区，基层卫生的探索实践主要是家庭医生签约服务，家庭医生签约服务包括基本门诊服务、慢性病长处方、延伸处方、慢性病随访管理、家庭病床、健康档案建立与更新、老年人体检服务等，这些服务由家庭医生团队共同提供，基本实现了基本医疗与公共卫生服务的医防融合［12］。全球范围的学者持续对初级卫生保健的健康管理与费用管理功能开展研究，虽然初级卫生保健实施的模式有所差别，但是已有研究表明初级卫生保健能够对全人群健康管理发挥积极作用，并且形成有序医疗行为、节省不必要的医疗费用支出［13］。

而在“守住基本”的基础上，本研究发现以社区卫生服务为主体的W社区卫生服务中心与站点还发挥了“上下左右”的功能。第一，基于基层医疗卫生机构的基本医疗卫生服务与公共卫生服务职能，社区对上承接公共卫生服务条线，包括妇幼、精卫、计划免疫、传染病等［14］，而这种“对上”的功能在疫情期间仍然存在，并且基层医疗卫生机构在疫情期间承接了大量来自不同部门（尤其是区卫生健康委员会与疾病预防与控制部门）。第二，对下通过家庭医生团队开展居民健康管理，随着家庭医生制度的逐步推进，健康管理的内涵也在不断延伸，包括了健康档案建立与更新、健康体检、慢性病管理、健康宣教、家庭病床等诸多内容［15］，而签约工作带来的工作内容对基层医务人员的职业压力有明显影响［16］，各地社区卫生服务中心采取了一系列增效减负的措施，比如探索全新的家庭医生团队模式［17］，并且在绩效激励方面做出了改善，比如上海的签约服务费政策明显改善了基层医务人员尤其是家庭医生团队的收入状况［18］。家庭医生团队模式的管理方式在疫情期间发挥了重要作用，家庭医生及其团队成员对签约居民开展线上健康管理，通过线上诊断如确实需要门诊服务的，进行预约就诊，极大程度避免了中心的人流聚集。第三，左右协同是社区卫生服务中心作为医疗机构相对特色的协同方式，尤其是在功能社区的建设中，与社区楼宇、学校、街道居委等都有深入协同，以往的研究都对不同协同方式展开了探讨［19］。而基层医务人员在防疫过程中发挥了主体作用，协同居委、民警深入居民区与楼宇开展防疫工作。

4 建议

4.1 守住基层医疗卫生机构基本功能，满足居民基本需求 基层医疗卫生机构是提供基本医疗卫生服务的主体，是最接近社区居民和提供最具有成本效果服务的机构［20］。故而六位一体的基本医疗与公共卫生服务是基层医疗卫生机构在任何时刻都应当坚守的本职工作。即使在疫情期间也应当持续开展全科医学服务，解决社区居民常见的健康问题，发挥健康“守门人”功能［21］。

4.2 加强基层医疗卫生机构组织管理，提升疫情应急能力 本研究表明基层医疗卫生机构组织管理能力在很大程度上影响应急组织管理架构的构建与合理有序分工的形成。已有研究表明基层医疗卫生机构在疫情防控中在组织管理、职能分工、框架建设、预案管理、人员和物资储备等方面存在不足［22］。因此有必要加强基层医疗卫生机构自身组织管理能力建设，将“全民参与、属地管理”的理念贯彻到底，不断提高基层医疗卫生机构应急能力［23］。

4.3 加强基层医疗卫生机构团队建设，内部协同形成合力 在基层疫情防控系统中，团队分工变量是影响分诊筛查、排摸力度、体温监测、健康教育、线上医疗的关键变量，因此加强基层医疗卫生机构团队建设至关重要。当前研究表明家庭医生团队的分工协同对居民认知、健康行为、慢性病管理效果等多方面都存在积极影响［24］。因此，应推进基层医疗卫生机构团队的合理有效分工，在疫情防控人员短缺情况下形成合力。

4.4 提高基层医疗卫生机构沟通能力，外部协同提升效率 本研究提示来自社区其他部门的协助在基层医疗卫生机构疫情防控的诸多方面发挥着重要作用，包括居家隔离的实施、转诊协同、人员转至隔离点等。同时已有研究表明外部协同（尤其是密切合作的居委）是促进家庭医生制度建设完善的重要内容［19］。因此有必要在疫情防控中继续建立并完善基层各级管理部门之间的沟通渠道，形成信息交换、共同参与讨论的制度［25］。

综上，本研究以上海市W社区卫生服务中心为例，剖析基层医疗卫生机构在疫情防控中的功能定位与作用路径，而在我国巨大区域差别下的基层医疗卫生机构服务具有明显差异，有必要进一步探讨不同区域基层医疗卫生机构的实践。同时本研究聚焦城市基层医疗卫生机构服务，尚未涉及我国广大乡村地区基层医疗卫生机构的疫情防控研究，而我国存在比较明显的城乡差异，农村地区的防控设施设备、人员配备可能存在一定程度的薄弱，因此也有必要在将来的研究中进一步探索我国农村地区的疫情防控开展情况。同时，当前研究以定性分析为主，在后期数据充沛情况下可以开展系统仿真研究。

作者贡献：唐岚负责文章的构思与设计；王朝昕、石建伟、俞文雅负责文章的可行性分析；傅玄琴、王黎强、马海萍、张舒玮负责文献/资料收集与整理；黄蛟灵负责撰写论文；朱敏负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。