邱海军 潘力生

下肢静脉性溃疡(venous leg ulcer，VLU)是最常见的腿部溃疡，绝大部分病人可在3个月内痊愈，但仍有部分病人需要借助自体游离皮片移植或者手术切除治疗。VLU常用移植皮片为中厚皮片，术后恢复效果较好、外观较佳，但抗感染能力相对较差。研究显示，负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage，VSD)应用皮片移植后可阻碍细菌入侵,预防感染,促进创面愈合[1]。我们对62例VLU病人的临床资料进行分析，探讨VSD联合自体游离皮片移植治疗VLU的效果。

对象与方法

一、对象

2018年5月～2019年11月收治的VLU病人62例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各31例。对照组男性20例，女性11例，年龄51～79岁，平均年龄(65.58±8.33)岁，最小溃疡创面3 cm×2 cm，最大溃疡创面10 cm×7 cm，采用单纯自体游离皮片移植治疗。观察组男性19例，女性12例，年龄29～80岁，平均年龄(64.73±7.01)岁，最小溃疡创面2.5 cm×3 cm，最大溃疡创面9 cm×8 cm。采用VSD联合自体游离皮片移植。纳入标准：(1)符合中华医学会创伤学分会组织修复专业委员会下肢静脉性溃疡的相关诊断标准[2]，并经双功彩超、X线等影像学及实验室确诊；(2)认知功能正常，无精神疾病；(3)溃疡愈合较差，无法直接缝合者；(4)均为单肢静脉性溃疡；(5)病人及家属知情同意，并签署知情同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)严重原发性心、肝、肾病变；(3)其他系统感染性疾病，或免疫功能障碍；(4)其他非静脉性溃疡者；(5)不能配合方案进行治疗者，或提前退出者。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.治疗方法：所有VLU病人入院后，取创面渗出液或脓性分泌物进行细菌培养和药敏检查，感染者采用敏感性高的抗生素进行抗菌治疗。对照组予以单纯自体游离皮片移植治疗。皮片移植操作步骤如下：静脉曲张者以碘伏、双氧水、生理盐水反复清洗溃疡创面后，以无菌方巾包裹，行大隐静脉高位结扎加曲张静脉团抽剥术，然后彻底清洁创面，清除创面失活组织、严重污染组以及脓性分泌物，修剪创面边缘；无菌纱布量取创面形状和创面大小，以滚轴刀取患侧大腿前外侧创面大小皮片，同时用小尖刀在皮片上均匀戳多个筛孔，使皮片吸收缝线，固定于创面；75%酒精清洁溃疡周围皮肤，以棉垫、弹力绷带加压包扎。观察组予以VSD联合自体游离皮片移植治疗，根据创面大小、创面形状，拼接或剪裁超过创面约2 cm的VSD材料，应用丝线将VSD材料密封贴合于创面，连接VSD负压引流装置，采用生物透性薄膜密封敷料和引流管，负压范围-125～-450 mmHg，VSD引流顺畅、泡沫敷料及薄膜塌陷明显，薄膜内无积液，说明负压效果较好；术后用250～500 ml生理盐水冲洗，2次/日，5～7天后拆除VSD引流装置。

2.观察指标与评价方法：(1)创面愈合情况共分为好、较好、一般、差4种情况，VSD拆除后，观察创面愈合情况，好：创面较治疗前愈合95%以上；较好：创面较治疗前愈合75%～95%；一般：创面较治疗前愈合50%～75%；差：创面较治疗前愈合50%以下。创面愈合良好率=(好例数+较好例数)/总例数×100%。(2)比较两组病人术后感染情况、换药次数、创面愈合时间以及总住院时间。(3)采用中文版下肢静脉溃疡病人生活质量问卷(venous leg ulcer quality of life questionnaire，VLU-QoL)评定两组病人生活质量，术后12周，采用电话随访的方式评定VLU-QoL评分，VLU-QoL共34个条目，日常生活(12个条目)、主观感受(12个条目)、局部症状(10个条目)3个维度，每个条目0～4分，分数越高，生活质量越差。

三、统计学方法

结果

1.两组病人创伤治疗效果比较：观察组病人创面愈合的良好率为93.55%，对照组为70.97%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.两组病人治疗相关指标比较：观察组病人皮片感染率、换药次数、创面愈合时间以及总住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组病人创面愈合情况比较(例，%)

表2 两组病人治疗相关指标比较

3.两组病人VLU-QoL评分比较：两组病人术后12周VLU-QoL总分及日常生活、主观感受、局部症状三个维度评分明显低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，术后12周观察组VLU-QoL总分及日常生活、主观感受、局部症状三个维度评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人VLU-QoL评分比较(分)

讨论

临床研究表明，自体游离皮片移植治疗VLU，能减少创面感染，促进创面快速愈合[2]。在皮片移植过程中，保障片皮存活是游离皮片移植的重点。本研究中，观察组病人创面愈合的良好率高于对照组，观察组病人皮片感染率、换药次数、创面愈合时间以及总住院时间均显著低于对照组。张安冬等[3]研究显示，VSD联合自体游离皮片植皮术治疗VLU，可促进溃疡面植皮愈合，降低创面感染率，减少换药次数，缩短住院时间，效果优于单纯自体游离皮片移植；王维新等[4]研究显示，VSD技术可降低创面感染率。以上研究均与本研究结果类似，由此提示自体游离皮片植皮联合VSD治疗VLU的临床价值优于单纯皮片移植治疗。究其原因为自体游离皮片移植治疗术后的加压包扎的压力分布难以掌握，为保证引流顺利戳孔不能完全保证压力分布均匀，因此常出现创面与移植皮片接触不稳定的现象，导致组织污染物和坏死组织未能及时引流出去，增加创面感染风险，不利于移植皮片存活，影响创面愈合。游离皮片植皮术完成后应用VSD技术，有利于皮片与创面的接触，压力分布均匀，有利于组织污染物和分泌液及时排出，促进创面愈合。VSD是临床常用来预防感染的一种应用负压原理的引流技术，可使负压区域血流量增多，促进蛋白质合成，从而加快创面肉芽组织生长，促进创面愈合，并且VSD粘性薄膜的封闭性，可以隔绝创面与外环境，减少创面感染风险，减轻治疗痛苦。VSD负压引流费用不高，经济压力不大。本研究对两组病人术后12周生活质量研究发现，两组病人VLU-QoL总分及日常生活、主观感受、局部症状3个维度评分低于术前，术后12周观察组VLU-QoL总分及日常生活、主观感受、局部症状3个维度评分低于对照组。夏玲等[5]研究表明，VLU导致的患肢功能障碍、创面疼痛、日常活动受限等影响病人VLU-QoL评分。

VSD联合自体游离皮片移植治疗可促进创面愈合，改善病人生活质量。值得注意的是，VSD手术时要彻底清除创面坏死组织，彻底止血,保障并预防无活动性出血，同时密切观察引流管，预防引流管堵塞。