窦宁 谭晶晶 李子林 王少玮 左健

动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)是常见的先天性心脏病之一，占先心病比例达21%[1]。X线透视下介入封堵术得到了多中心、前瞻性的临床试验结果支持，证实了其安全性和有效性[2-5]。当前欧美的主流手术模式是日间手术模式，占所有手术70%[6]。卫计委于2014年会提出，我国在2020前将日间手术比例提升至占比30%的规模[7]。与常规手术相比，PDA日间手术面临外周血管事件、残余漏等并发症的质疑。我们按PDA日间及非日间手术临床资料进行分析，探讨日间手术的安全性和有效性。

对象与方法

一、对象

2017年6月～2018年6月我院连续收治的PDA病人185例，按日间标准纳入102例，非日间83例。根据Krichenko分类，其中圆锥型113例，窗型8例，管型53例，伸长型11例。病人在入院前完善术前检查。术前评估、围手术期处理以及手术路径决策均由同一医疗团队完成。PDA日间手术纳入标准：(1)临床诊断为PDA；(2)体重>8 kg；(3)具有临床症状或心脏超负荷表现。排除标准：当日发热；上感症状、气道高敏感，既往哮喘等过敏病史或其他基础疾病；重度肺动脉高压、巨大PDA(体重<8 kg、PDA>6 mm或PDA>10 mm)及老年PDA；沟通困难或拒绝日间手术；合并其他需要外科手术矫正的心脏畸形； 指南规定的其他手术禁忌证[1]。

二、方法

1.日间手术路径： PDA日间手术分流过程(图1)：(1)门诊完善术前检查、术前风险评估及术前准备；(2)办理入院手续，术前谈话、签知情同意书、手术治疗，术后即刻复查心脏超声；(3)术后病房观察，如无并发症发生，于24小时内办理出院；(4)术后定期随访。

图1 PDA介入治疗日间手术诊疗流程图

2.PDA常规手术流程：PDA常规手术流程：(1)门诊完善院前检查，开具住院证；(2)住院处预约；(3)通知住院并办理住院手续；(4)术前评估，术前谈话、签知情同意书，择期手术；(5)手术治疗，术后即刻复查心脏超声；(6)术后评估；(7)康复出院；(8)定期随访。

3.观察指标：两组病人手术时间，严重不良事件(定义为死亡，封堵器脱落，介入封堵导致的肺动脉狭窄及动脉破裂)，术后残余漏，外周血管损伤，住院时间，住院总费用。日间组病人出院后3、5、10天进行跟踪随访。

三、统计学处理

结果

1.基线资料：185例病人中年龄最小1.5岁，最大42.0岁，最小体重9.0 kg，最大体重71.0 kg。日间组年龄(1.8±10.5)岁，体重(15±8.3)kg，男性37例，女性66例，PDA最小孔径(2.3±1.8)mm；非日间组年龄(2.6±11.1)岁，体重(13.5±7.5)kg，男性23例，女性59例，PDA最小孔径(2.5±2.0)mm。两组病人年龄、体重、性别及PDA最小孔径比较，差异无统计学意义。见表1。

表1 PDA介入日间与非日间组病人基线资料比较

2.两组术中指标比较：日间组与非日间组手术时间及封堵器直径比较，差异无统计学意义。两组均无严重不良事件发生。术后即刻超声日间组残余漏7例，非日间组5例，均为微量残余分流，两组比较差异无统计学意义。见表2。

表2 PDA介入日间与非日间组病人术中及术后指标

3.两组术后指标比较见表2。术后1个月日间组残余漏1例。术后6个月两组病人均无残余分流。两组均未发生外周血管损伤、溶血等并发症。日间组平均住院1天，住院总花费(40 327.3±1 380.2)元；非日间组住院(2.0±1.5)天，住院花费(48 120.1±1 430.8)元，住院时间和药品花费高于日间手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。

讨论

PDA日间手术是指病人当天办理入院，行局麻PDA介入封堵术治疗后24小时内出院，病情不容许可适当延期至48小时[8]。美国的日间手术量已超过住院手术量的1倍[6]。国内日间手术发展迅猛，但也面临着争议。争论点主要在术后并发症是否及时发现和能否有效处理。

本研究结果表明，日间手术风险与并发症与普通住院病人比较无明显差异。而采用日间手术能够缩短入院前时间、住院时间及住院费用，同时显著缓解病人的术前焦虑和压力，获得更高的满意度。封堵手术最严重的并发症是封堵器脱落。蒋世良等[9]报道PDA封堵术2070例，封堵器脱落率为0.21%，且多发于术中，极少数发生于24小时后。刘洋等[10]在1251例PDA介入手术样本中未观察到封堵器脱落情况。减少脱落的发生完全依赖于术者对解剖形态的理解和封堵器的选择。本研究观察期内两组病人均未发生封堵器脱落。术前彩超会诊，手术医师和彩超医师共同观测导管形态，充分认知导管形态的基础上选择和形态相匹配的PDA封堵器，减少封堵器脱落和术后残余漏的发生。溶血是PDA介入治疗并发症之一，发生率低且易于发现，因此病人尿量和颜色是本研究中随访的重要内容。蒋世良等[9]在上述大样本研究中报道溶血发生率0.10%，考虑与封堵器选择过大和残余漏发生有关。降低溶血的发生同样依赖于术者的临床经验，本研究中两组病人均未出现溶血情况，与文献报道相近。蒋世良等[11]报道了111例PDA介入术后即刻残余分流率为34.9%，术后24小时降至12.3%，随访12个月后所有分流均消失。在本研究中，PDA即刻封堵率在日间手术组为93.2%，非日间手术组为94%，1个月后复查日间手术组组封堵率提升至99.1%，而非日间手术组达到100%，6个月两组均未观察到残余分流。李奋等[12]统计了多中心3215例PDA介入治疗结果，显示主动脉缩窄率为0.06%，主动脉缩窄的并发症术中即可测量并纠正或者通过调整手术策略转入开放手术组，延长留院观察时间在此项中并无临床意义。廖领航等[13]对PDA介入治疗的回顾性分析显示，年龄和动脉直径是发生短期并发症的危险因素。术后留院时间延长的意义在于帮助医师及时发现并处理术后并发症，但是从已报道的多中心PDA术后并发症的数据来看，PDA介入手术的并发症质控重点在于院前评估。准确的院前评估包括院前心脏超声数据的精准、手术医师和超声医师共同会诊充分了解PDA形态以及治疗团队熟练配合。日间手术组1例2岁儿童因为气道高反应性而延迟出院，经过对症治疗后延迟1天治愈出院。这也对麻醉医师及术后管理提出了更高要求。两组病人在出院后的随访中均未有因心血管事件再入院情况发生。

本研究的不足在于样本量较小，在一定程度上影响到了总体误差。期待后续样本数量的累积和其他中心的日间手术资料，能为PDA日间手术路径的探索提供更加丰富数据支撑。