魏超 李涛

强直性脊柱炎(AS)合并弥漫性特发性骨肥厚(DISH)临床少见，迄今国内外报道不足40例[1]；脊柱强直性疾病(AS、DISH)合并腰椎管狭窄更为少见，其治疗效果差，手术并发症多。我们报告一例AS合并DISH病行腰椎翻修手术病人，并对相关文献进行综述。

图1 第一次术前MRI 图2、3 第1次术后X线 图4 二次手术前X线

图5 二次手术前CT 图6 二次手术前MRI 图7 二次手术前颈椎MRI 图8 二次手术前骶髂关节CT

临床资料

1.一般资料：病人，男性，72岁，体重指数31.5kg/m2。因腰椎术后4个月，再发腰痛伴双侧大腿前侧疼痛3个月于2019年6月4日入院。病人4个月前因L2/3椎间盘突出在外院行髓核摘除减压+后外侧植骨融合内固定手术；术后病人双侧大腿前侧疼痛缓解。第一次手术前MRI(图1)，术后X线(图2、3)。手术后1个月，病人无明显诱因再发腰痛伴右侧大腿前侧疼痛，腰痛VAS评分5分，腿疼VAS评分8分，无法站立行走，行保守治疗3个月，无缓解。有高血压病史10年；晨起腰背部疼痛及僵硬感30余年，活动后好转。专科体格检查：腰背部可见长约15cm陈旧手术瘢痕，无红肿及渗出。局部叩痛明显。右大腿前感觉减退，右髂腰肌及股四头肌肌力三级，右膝反射减弱。右股神经牵拉实验阳性。无病理征。二次手术前影像资料：腰椎过伸位X线L2/3滑移超过2mm，明显不稳(图4)，CT示内置物明显松动，胸椎前纵韧带及小关节骨化(图5)，MRI示L2/3椎间盘突出复发(图6)；颈椎MRI示超过4个节段流注样骨赘形成(图7)；骶髂关节CT示骶髂关节右侧已融合(图8)。术前实验室验检查：HLA-B27阳性；白细胞数正常，血沉及CRP正常。入院诊断：腰椎术后失败综合征；AS;DISH病；高血压病。

2.诊疗方案：行L2/3内置物取出+减压椎体间融合+内固定手术。可视喉镜辅助下气管插管，全身麻醉，病人俯卧位，取后正中切口，切开皮肤、皮下及腰背部筋膜，见L2,L3棘突缺如；显露T12-L4椎板及关节突关节，见L2-3右侧椎板缺如，关节突关节囊及内1/2破坏；后外侧散在植骨块，未形成骨性连接；椎弓根钉钉道周围假膜形成，明显松动，特别是L2椎弓根钉可以徒手拔除。制备T12、L1、L4椎弓根钉钉道，刮除L2,L3椎弓根钉道内假膜，直至新鲜渗血，分别于L1,L2,L3双侧椎弓根钉钉道内注入骨水泥强化后，拧入万向椎弓根螺钉。咬除L2/3左侧椎板及双侧关节突关节后，小心分离硬膜外黏连，探查见L2/3右侧侧隐窝狭窄，约0.5 cm×0.7 cm髓核组织脱垂游离，压迫L3右侧神经根，取出游离髓核组织后，切除L2/3椎间盘，刮除上下软骨终板，行椎体间打压植骨。放置连接棒，于L2/3适度加压，锁紧尾帽。C臂机透视见内置物位置满意。冲洗后，逐层缝合。术后3天病人X线检查示内置物位置良好(图 9、10)。

3.结果：术后3天支具保护下下地行走。术后1周病人腰痛VAS评分3分，腿疼VAS评分2分。术后8个月随访，病人腰痛VAS评分3分，腿疼VAS评分1分，X线示L2/3节段已融合、内置物位置良好(图11、12)。

图9、10 二次手术后X线 图11、12 术后8个月随访X线

讨论

AS是一种以中轴骨骼、脊柱及骶髂关节慢性炎症为主的全身性、进行性、独立性疾病，病因不明，主要侵犯中轴关节，发病率0.03%～1.8%[2]。AS诊断多沿用1984年修订的纽约标准及ASAS分类标准[3]。两者均认为临床症状为诊断AS的必须条件。但纽约标准中骶髂关节炎被视为必要条件；而ASAS分类标准中， HLA-B27阳性为诊断放射学阴性的AS的必要条件[4-5]。我们报道此病例晨僵30余年，同时右侧骶髂关节炎Ⅲ级，HLA-B27阳性，胸椎前缘骨桥形成，小关节融合，呈竹节样改变，符合AS诊断。

DISH病在50岁以上韩国人中，发病率为2.9%，而在65岁以上欧洲男性中，发病率高达42%[6-7]，病人常合并高血压、二型糖尿病及肥胖[8-9]。DISH病诊断主要依据影像学检查，早在1976年Resnick和Niwavama[10]基于脊柱X线检查首先提出DISH的诊断标准：(1)至少4个连续的椎体前外侧存在流注样钙化和骨化，伴或不伴椎体和椎间盘连接处局限的尖的骨赘；(2)受累区的椎间盘高度相对正常，无明显的椎间盘退行性改变；(3)椎间小关节无骨性强直，骶髂关节未受侵蚀、无硬化及骨性融合。Singer等[11]认为4个及4个以上连续椎体出现流注样骨赘即可明确诊断DISH病。此例病人影像检查颈腰椎多于4个椎体流注样骨赘，合并肥胖及高血压，符合DISH病诊断。

通常观点认为，诊断DISH病首先排除AS，但我们报道此病人，胸椎符合AS诊断标准，而颈椎及腰椎符合DISH病诊断，因此为二者合并，这与Kuperus等[1]观点一致。他们研究了39例AS合并DISH病的病人，得出结论认为：AS与DISH病可以并存；AS不能阻止DISH病发生及发展。在此例病人的初次诊疗中，由于术者对此类疾病无认识，导致初始诊断错误，诊疗方案不当，手术失败。

单纯强直性脊柱炎病人，疾病后期，脊柱呈竹节样改变，因此极少会发生腰椎退行性疾病，故目前绝大部分研究为DISH病对腰椎管狭窄发生、发展及治疗等方面的影响。Kentaro 等[12]研究证实，DISH病是腰椎管狭窄(LSS)发生和发展的危险因素，且DISH病病人高位腰椎管狭窄发生率高，手术率高。LSS合并DISH病手术方式选择目前尚无定论，但多数学者认为无论采用融合还是非融合方式，手术效果差，并发症发生率高。Eijiro 等[13]和Bungo 等[14]研究证实：患有DISH病的LSS病人，行单纯减压手术，手术时间长，出血多，效果差，术后更易发生脊柱滑移及不稳，翻修率高,翻修主要原因为同阶段或(和)相邻阶段病变。Bungo 等[15]认为，DISH病病人短节段腰椎融合手术翻修率也明显增高,翻修主要原因为假关节形成及邻近节段退变。也有学者持不同观点：Kentaro 等[16]通过对1063例(DISH病334例)因腰椎管狭窄行手术(包括融合与非融合手术)病人进行了8～10年随访，证实DISH病组与非DISH病组腰椎管狭窄手术翻修率相同；但术后1年，DISH病组中，累及腰椎的病人翻修率明显高于没有累及腰椎病人；所有需要翻修病人中，腰椎DISH病病人翻修手术距首次手术时间明显短于无腰椎DISH病病人。因国内DISH病发病率较低，目前尚无系统研究。我们建议，LSS合并DISH病，手术应当更为谨慎，术后需要较长时间(建议半年)支具外固定，密切随访。

DISH病之所以增加腰椎手术翻修率，多数学者认为是DISH病明显增加了腰椎应力，特别是骨赘融合节段尾端，更易发生应力集中[16]。我们报道此例病人，出现内置物失效，我们认为可能与以下因素有关：首先L2/3处于AS强直阶段和DISH病阶段的交界区域，应力高度集中，而应力集中是内置物松动的重要因素[17]；其次短节段固定，未行椎间融合，不能有效控制脊柱活动范围[18]；再次椎弓根植入深度不足椎体80%，把持力下降，骨质疏松又进一步影响了椎弓根钉稳定性[19]。以上因素决定了此病人极易在短时间内发生内置物松动、移位。

腰椎管狭窄合并DISH病手术是否需要长阶段固定，目前尚无研究证实其有效性。我们认为，长阶段固定(上下至少2个阶段)可有效分散应力，降低内置物失败概率。我们报道此例病人，翻修手术行长节段固定，钉道强化，刮除L2、L3钉到内假膜，使骨水泥充分铆合骨质，降低内置物失效概率。因L2,L3钉道松动，此病人即使没有DISH病，翻修手术也应行长节段固定。Chi[20]等建议减压后，应当行可靠椎间融合，而不是后外侧融合。我们行L2/3椎间打压自体骨植骨，有效重建脊柱稳定性，分散内置物应力，提高融合率[21]。

DISH病病人，常伴有颈椎巨大骨赘，压迫气管及食管，造成吞咽及呼吸困难，手术插管困难，术后喉头严重水肿、呼吸困难及误吸发生率高[22]。我们采用可视喉镜辅助插管，一次成功，避免对喉头反复刺激；术后行吸氧、抬高床头，雾化吸入，半流质饮食，早期下地活动等措施，病人围手术期未出现呼吸系统相关并发症。

AS不能阻止DISH病发生及发展，二者可以并存。DISH病可以增加腰椎管狭窄手术率；且短阶段固定手术效果不佳，翻修率高，建议行长阶段固定及椎间融合，以分散应力，促进融合，降低内置物并发症。此外，病人围手术期呼吸系统并发症高，需要术前严格评估，术后谨慎气道管理。