阿卜杜迪力拜尔·阿卜杜拉 张臣鸣 曹发奇 刘梦非 周武 米博斌 刘国辉

髋臼后壁骨折是髋臼骨折中最常见的骨折类型，约占所有髋臼骨折的19.4%～35%[1]。髋臼后壁骨折属于关节内骨折，对复位和内固定的要求较高。目前，仍然有部分病人术后满意率较低。对于移位较明显的髋臼后壁骨折目前常用切开复位内固定手术方式进行治疗。内固定方式尚无统一的金标准。我们对目前常用的两种术式的术中和术后资料进行比较。

对象与方法

一、对象

2013年1月～2019年1月我院收治的髋臼后壁骨折病人31例。按照手术方式分为两组，联合钢板组17例，行T形钢板联合重建钢板弹性固定；平行钢板组14例，行平行双解剖锁定钢板内固定。纳入标准：(1)经病史、症状、影像学检查诊断为髋臼后壁骨折；(2)受伤至手术时间小于2周；(3)由同一团队医师完成手术操作；(4)有完整随访资料。排除标准：开放性骨折；合并严重心、脑、肺疾病或生命体征不稳定；合并患侧股骨头坏死或严重髋关节炎；患有恶性肿瘤、严重出血倾向；合并患侧骨盆其他部位骨折；拒绝或中途退出本次研究。两组病人一般资料比较见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.手术方法：全身麻醉，取俯卧位，Kocher-Langenbeck入路显露骨折端。对后壁骨块和其骨窗的边缘及松质骨表面进行清理。复位骨折块并用克氏针临时固定。(1)联合钢板组：选择T形钢板，根据髋臼复位情况折弯，安放在骨折块上固定，骨折块初步稳定后再需用重建钢板横跨固定在T形钢板上。(2)平行钢板组：平行置入2枚合适的髋臼后壁解剖锁定板，锁定螺钉固定。缝合关节囊，常规放置引流管。术后2天进行髋关节被动功能训练，8～10周下地扶拐逐步负重，3～4个月后逐渐弃拐行走。

2.评价指标：两组患者围手术期资料，包括年龄、性别、受伤侧别、受伤至手术天数、手术时间、切口长度、术中透视次数、术中出血量、术后引流量、住院时间。采用疼痛视觉摸拟评分(visual analogue scale,VAS)、Harris 评分和改良的Merled'Aubigné 及Postel评分(MAP)评价髋关节功能。根据改良的Matta评定分级标准[根据术后X线片上骨折的最大移位程度，将复位质量分为优(<1 mm)、良(1～3 mm) 和差(>3 mm)]评价骨折复位质量。异位骨化采用Brooker分级评定程度。同时分析比较患者的骨折愈合时间和完全负重时间。

三、统计学方法

结果

1.围手术期情况：两组31例病人均顺利完成手术。两组各有1例病人出现坐骨神经症状，经治疗恢复。两组病人围手术期资料比较见表2。联合钢板组病人的手术时间和术中出血量均少于平行钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组切口长度、术中平均透视次数、术后引流量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病人平均住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后均未发生切口感染、坏死、愈合不良等并发症。

2.随访结果：两组病人随访14～24个月，平均(17.16±3.15)个月。随访过程中所有病人均末发生再骨折、髋关节脱位、关节僵硬等严重并发症。联合钢板组有2例病例出现异位骨化，平行钢板组1例。两组病人随访情况比较见表3～6，术后1个月两组VAS评分 、Harris和Map评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病人随术后时间推移VAS评分均显著减少，而Harris评分和Map评分显著增加，两组病人相同时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。联合钢板组完全负重时间显著早于平行钢板组，差异有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，两组各有1例出现轻微髋关节疼痛，但均无髋关节活动受限。

表2 两组病人围手术期指标比较

表6 两组病人随访资料比较

病人，女性，49岁。车祸致左髋关节疼痛不能活动5小时入院，行T形钢板联合重建钢板弹性固定治疗。a：入院X光片,b：术前骨盆3D打印模型;c：术前骨盆三位CT平扫;d：术后X光片。男性病人，28岁，车祸致左髋关节疼痛不能活动2小时入院，行平行双解剖锁定钢板内固定治疗。e：病人入院X光片;f：病人术前骨盆3D打印模型;g：病人术前三位CT平扫;h：病人术后X光片

3.影像学评估：根据Matta影像学复位标准，T形钢板联合重建钢板弹性固定组优良率为94.12%，平行钢板组为85.71%。

4.典型病例影像学资料见图1。

表3 两组病人术后VAS疼痛评分比较

表4 两组病人术后Harris评分比较

表5 两组病人术后MAP评分比较

讨论

髋臼后壁骨折常为高能量暴力所致，是临床上比较多见的而且被认为是相对简单的髋臼骨折类型。然而，国内外学者在临床中发现髋臼后壁骨折患者手术效果不佳，术后并发症较多[2]。髋臼后壁骨折常合并髋关节后脱位，股骨头撞击部位的髋臼部分骨质受牵拉而分离，骨折块围绕骨头移动方向分布。股骨头牵引复位后周边受损的骨折块很难恢复到稳定结构[3]。如果治疗不当可能导致较严重的并发症甚至需要翻修。术后出现创伤性关节炎和股骨头坏死等并发症的概率可分别高达57%和40%[4-5]，主要是因为髋臼后壁结构特殊，螺钉容易进入危险区域和关节腔。此外，骨折部位骨折块复位不良致关节面不平整、内固定不牢固导致后壁磨损或再骨折等导致股骨头磨损[6]。因此选择一种更好的手术方式显得尤为重要。

目前，髋臼后壁骨折内固定方式有多种。有研究认为，拉力螺钉技术内固定治疗髋臼后壁骨折创伤小，效果较满意[7]。但此技术适用范围局限，仅适合骨折无移位或轻度移位的病人，并且不利于早期功能锻炼。在采用重建刚板联合螺钉内固定治疗髋臼后壁骨折的患者中，王忠等[8]认为，此方式可以得到满意的疗效。Xu等[9]采用重建钢板结合T形钢板弹性固定得到了良好的效果。髋臼后壁结构特殊，T形钢板用于弹性固定治疗髋臼后壁骨折，符合髋臼结构的力学原理。

T形钢板联合重建钢板弹性固定与平行双解剖锁定钢板治疗髋臼后壁骨折这两种手术方式在临床中应用较广。我们将T形钢板联合重建钢板弹性固定和平行双解剖锁定钢板固定进行探讨。本研究纳入的病例均为单纯髋臼后壁骨折，骨折形态基本类似，针对每一种骨折形态，两种手术方式均可作为手术方案。每例患者通过完善各种检查，充分应用现代数字骨科技术掌握具体骨折形态[11]。本研究结果显示，两组病人骨折愈合时间比较差异无统计学意义，但联合钢板组完全负重时间早于平行钢板组，而且联合钢板组的VAS、Harris和改良的Merle d'Aubigné及Postel评分均优于平行钢板组。另外，本次研究结果显示，联合钢板组病人术中出血和平均手术时间均优于平行钢板组，虽然术后随访资料并未有力证实其对术后恢复的优势，但是术中出血和手术时间较少，能有效降低术中输血率和术后感染率。因此，我们认为，联合钢板组固定髋臼后壁骨折更稳定可靠，关节功能恢复更好，病人可尽早行负重功能锻炼，是治疗髋臼后壁骨折的首选方案。本研究中各有 1 例病人术后出现坐骨神经损伤症状，经对症治疗后，恢复正常，症状消失。

我们有如下体会：(1)术前完善闭孔斜位像，有助于发现后壁、股骨颈或股骨头的潜在骨折；(2)关节囊附着点予以保留；(3)臀小肌的下二分之一至三分之一应清除，以免产生异位骨化；(4)避免接骨板的过度预弯。

本研究为回顾性研究，病例数偏少，随访时间偏短，且缺乏生物力学实验支持。

综上所述，对于髋臼后壁骨折，采用T形钢板联合重建钢板弹性固定可获得稳定、可靠的内固定效果，病人可早期行负重锻炼，关节功能恢复更好。